论文摘要
背景和目的下肢深静脉血栓形成（DVT）在20世纪60年代前后在国内被视为少见病,自上世纪80年代以来,随着国内血管外科专业的迅速发展,多种诊疗技术的推广应用,下肢深静脉血栓的检出率逐渐增多,现在下肢深静脉血栓形成在血管外科疾病中是一种常见病、多发病。在美国每年单纯深静脉血栓形成的发生率为145/10万人口,而且随年龄增长,发病率由15岁以下每10万人不足5例,到80岁时每10万人500例;有人统计每年有20万静脉血栓栓塞性疾病发生。尽管通过药物进行抗凝、溶栓治疗,首次发病后半年内仍有7%的血栓复发;1～2年内约20～50%的DVT发生血栓后综合征（PTS）;5年内PTS的发生率将超过50%;Ziegler S等对1978-1988年期间收治的DVT随访结果表明,PTS发生率更高达82%。其中有5～10%的病人出现患肢疼痛、肿胀,小腿溃疡、行走困难等严重症状,常耗费大量医疗资源,给家庭和社会造成沉重负担。深静脉血栓形成传统的治疗方法主要有抗凝、溶栓、取栓3大类,其中抗凝治疗被认为是基础治疗。对于急性期深静脉血栓形成在可以在抗凝基础上进行溶栓、取栓治疗,对于非急性期深静脉血栓形成传统的溶栓、取栓治疗目前还不能取得令人满意的疗效。抗凝治疗具有延长凝血时间防止血栓滋长、繁衍和再发,但不能溶解已形成的血栓,因此不能祈求抗凝药物达到治愈深静脉血栓的目的,只能作为辅助治疗以及预防血栓形成再发。静脉取栓术存在较大争议。静脉取栓术能够改善静脉通畅性,具有良好的近期疗效,但手术治疗有较高的血栓复发率,并且手术时间窗应在发病后48～72小时以内。因此,目前得到较一致认同的手术适应症是股青肿等髂股静脉血栓症状严重,有肢体坏死危险的患者。在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用。理论上溶栓治疗应优于单纯抗凝治疗,但溶栓治疗同时增加了临床出血的风险,并且溶栓药物需要通过开放的静脉腔随血流到达血栓部位才能发挥纤溶作用。另外,基础研究目前认为纤溶药物不能溶解超过72小时的陈旧性血栓。经导管直接溶栓在上述背景下提出并应用于深静脉血栓治疗。局部溶栓治疗效果应优于全身用药,具有更高的溶栓效率。大量研究证明,在抗凝基础上,结合经导管局部溶栓治疗急性期深静脉血栓形成较单纯应用抗凝治疗或结合全身溶栓治疗血栓溶解率得到明显提高,深静脉瓣膜功能能够得到较好保护,PTS发生率明显降低。溶栓导管可经健侧股静脉、颈内静脉或足部静脉置入,但以胭静脉置管途径更为常用。目前应用的导管溶栓一般仅应用于急性期的静脉血栓患者,并且疗程一般在48小时甚至更短,尿激酶总用量在700万U左右,甚至更多。短时间内应用大剂量溶栓药物不可避免的增加了患者出血并发症的危险性,使其推广应用受到限制。另外,因各种原因,在我国,大量病人不能在深静脉血栓形成急性期得到及时、系统治疗,病人一般在亚急性期及慢性期就诊,这一现状使非急性期DVT的治疗成为我国血管外科医生迫切需要解决的问题。本研究在总结国内外经导管局部溶栓治疗急性期深静脉血栓经验的基础上,结合现今血管外科腔内治疗技术最新进展,利用经胭静脉置管局部溶栓,辅以腔内碎栓、球囊扩张成形、髂静脉支架植入腔内技术治疗非急性期下肢深静脉血栓形成,并结合实验研究,探讨（1）经导管局部溶栓在非急性期下肢静脉血栓形成中的临床应用,溶栓药物对静脉血栓及血栓静脉的影响。（2）血栓静脉开通率和血栓溶解率与深静脉血栓形成病史,尿激酶用量,每日给药频率以及疗程的关系。（3）腔内综合技术治疗非急性期下肢静脉血栓形成与PTS临床症状,PTS发生率的关系。临床研究方法病例诊断及入选标准:①有肢体肿胀或疼痛,病史超过7天;②查体发现肢体粗肿,皮色潮红,浅静脉扩张;③血D-二聚体检查阳性;④彩超或下肢静脉造影证实下肢中央型或混合型DVT;⑤既往无突发肢体肿胀等表现,排除复发型DVT。⑥无造影剂过敏。将病人分为治疗组,对照组。治疗组（110例）:治疗经过:所有病人均卧床休息,患肢抬高15～30°,低分子肝素5000IU每日2次皮下注射。超声引导下经皮穿刺胭静脉,置入溶栓导管,经溶栓导管泵入尿激酶,每3～5天经溶栓导管行静脉造影,调整溶栓导管位置。溶栓过程中根据凝血系列指标及有无出血表现调整尿激酶用量。持续7～14天,根据造影结果选择终止静脉腔内治疗,或进一步静脉腔内治疗,如延长经导管溶栓时间、球囊扩张成形或髂静脉支架植入。经导管局部溶栓治疗终点:1、血栓完全溶解。2、经造影检查,3～5天内血栓较前次造影无明显变化。3、溶栓过程中出现相关严重并发症。出院前3～5天开始口服华法林,调整PT-INR在2.0INR左右。出院后均要求病人口服华发林抗凝6个月以上,穿着医用弹力袜。对照组（100例）:系统药物治疗,包括病人均卧床休息,抬高患肢15～30°,低分子肝素5000IU每日2次皮下注射,经手背静脉滴入尿激酶20～60万U/日,并根据检测凝血系列指标及有无出血表现调整尿激酶用量,持续12～14天。病人入院时及出院时均复查静脉超声,评估静脉再通情况。出院前3～5天开始口服华法林,调整PT-INR在2.0INR左右。出院后均要求病人坚持抗凝治疗6个月以上,穿着医用弹力袜。治疗组分组:1、按病程将病人分为2组:亚急性组,7日＜病人病程≤30日;慢性组,病人病程30＞日。2、按尿激酶用量将病人分为3组:标准组,病人尿激酶每日用量平均30万U;小剂量组,病人尿激酶平均每日用量＜30万U;大剂量组,病人尿激酶平均每日用量＞30万U。3、按尿激酶给药频率将病人分为3组:治疗1组,每日给药4次;治疗2组,每日给药3次;治疗3组,每日给药2次。对照组分组:亚急性组,7日＜病人病程＜30日;慢性组,病人病程30＞日。疗效观察标准治疗组以静脉造影评价静脉再通情况。对照组行静脉超声评价静脉再通情况。（1）静脉评价:患肢深静脉分6段分别评价髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉远段、胭静脉。静脉通畅,管壁光滑为0分;静脉通畅,管壁毛糙为1分;静脉部分通畅,通畅率＞50%为2分;静脉部分通畅,通畅率＜50%为3分;静脉完全闭塞为4分。6段静脉评分相加为总的血栓静脉评分。溶栓率=（溶栓前总评分-溶栓后总评分）/溶栓前总评分。（2）临床效果评价:分别于髌骨上缘上15cm和髌骨下缘下15cm测量股部、小腿周径,计算患肢和健肢周径差。患肢消肿率=（溶栓前周径差-溶栓后周径差）/溶栓前周径差。随访方法:所有病人出院后门诊随访或电话随访,复诊时均行静脉彩超检查,随访0.5～2年,分别于出院后1个月、3个月、6个月、1年、2年观察患者患肢沉重感、肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等一般情况,DVT的复发率及PTS的发生率,并计算临床评分。随访过程中出现血栓复发者,再次入院治疗。2.3统计学处理方法:本研究数据均经SPSS数据分析软件进行统计分析,P＜0.05表示差异有显著性。结果经过住院治疗,所有患者症状均有明显好转,患肢肿胀明显减退,治疗组患肢消肿率达到85.5%,对照组患肢消肿率达到81.1%,两组比较无显著性差异（P＞0.05）。血栓溶解率对照组为17.3%,治疗组为50.8%,两组比较有显著性差异（P＜0.01）。治疗组中,亚急性组96例病人,平均病史10.1天（8～30天）,血栓溶解率（58.2±17.0）%;慢性组14例病人,平均病史37.3天（31～50天）,血栓溶解率（47.2±22.0）%。按尿激酶用量计算血栓溶解率:小剂量组共44例,血栓溶解率38.7±24.0%,尿激酶平均日用量18.5万U（10～20万U）;标准组共38例,血栓溶解率（54.8±26.0）%,尿激酶每日用量30万U;大剂量组共28例,血栓溶解率（53.0±21.0）%,尿激酶平均日用量42.1万U（40～60万U）。按尿激酶给药频率计算血栓溶解率:治疗1组（4次/日）25例,血栓溶解率（63.8±18.0）%;治疗2组（3次/日）18例,血栓溶解率（49.3±20.0）%;治疗3组（2次/日）67例,血栓溶解率（38.9±19.0）%。经导管局部溶栓平均疗程为12.34天（4～27天）。按疗程（19例）计算血栓溶解率:溶栓治疗7天时为31.6%,10天时为60.3%,14天时为60.5%,20天时为79.8%。在治疗组110例病人中,髂总静脉血栓溶解率只有18.9%,慢性期及亚急性期病人髂总静脉血栓溶解率无明显差异。86例（78.2%）病人怀疑静脉血栓与髂静脉压迫综合症有关。经导管局部溶栓治疗后,其中16例病人行髂静脉扩张、支架植入术;8例病人行髂静脉球囊扩张术。治疗组病人有28例未行下腔静脉滤器植入,82例行下腔静脉滤器植入。溶栓过程中及溶栓后病人均未出现症状性肺栓塞。其中有3例病人在溶栓前出现症状性肺栓塞,置入滤器后症状缓解。有33例病人滤器在溶栓治疗结束后取出,49例永久植入（其中,有6例病人滤器上可见大块血栓附着）。导管局部溶栓后有16例病人行髂静脉扩张、支架植入术,其中1例病人出院6月后因同侧胭静脉血栓再次入院治疗;8例病人行髂静脉球囊扩张术。12例病人穿刺点出血,更换辅料,无特殊处理。2例病人出现血尿,尿激酶减量后,症状消失。1例病人2年后DVT复发。2例病人分别与出院后5个月、2年出现对侧肢体深静脉血栓形成。对照组中血栓溶解率对照组为17.3%,其中亚急性组90例病人,平均病史11.2天（8～30天）,血栓溶解率18.7%;慢性组10例病人,平均病史38.5天（31～60天）,血栓溶解率10.0%。对照组病人有78例未行下腔静脉滤器植入,22例行下腔静脉滤器植入。其中有6例病人在溶栓前出现症状性肺栓塞,置入滤器后症状缓解。2例病人治疗过程中因出现胸闷、憋喘症状,经CT检查确诊为肺动脉栓塞,置入滤器后,症状好转并消失。1例病人因颅内出血死亡,7例病人出现尿血、牙龈出血,减少溶栓、抗凝药物用量或停药后症状消失。治疗组患肢消肿率达到（85.5±17）%,对照组患肢消肿率达到（81.1±20）%。治疗组消肿率高于对照组,两组比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组患者出院后1个月一般情况明显改善,主要表现为皮肤淤血颜色的恢复和肿胀、沉重感的缓解,临床评分明显低于出院时（P＜0.05）,出院后3个月临床评分低于出院后1个月（P＜0.05）,出院后1年、2年,一般情况进一步改善,与出院3个月相比,评分显著降低（P＜0.05）。1例病人2年后DVT复发,复发率0.1%。6人发生PTS,其中1人住院治疗,PTS发生率为5.5%。彩超检查平均评分为1.33。对照组患者出院后3个月,一般情况好转,肿胀、沉重感和皮肤淤血均有所改善,临床评分与出院时比较差异显著（P＜0.05）。出院后6月,一般情况仍有改善,与出院3个月相比,无显著差异（P＞0.05）,出院1年内出现2例DVT复发,复发率为2%。出院后1.5、2年患肢肿胀、沉重感未能进一步改善,并出现24例PTS（24%）,患者临床评分增加趋势,出院后2年与出院后6个月比升高。彩超检查平均评分为1.83。二组患者出院后1、3个月,临床评分无明显差异。出院1、1.5年后二组临床评分出现显著性差异,治疗组明显好于对照组。出院2年时,对照组临床评分明显高于治疗组（P＜0.05）。DVT后2年内2组间PTS的发生率有显著性差异（P＜0.01）,治疗组患者PTS的发生率明显减低,PTS症状较对照组减轻。各阶段彩超检查平均评分有显著性差异（P＜0.01）。实验研究方法中国本兔54只,随机分为溶栓治疗组、实验对照组各24只,每组根据取材时间的不同,分为4个亚组,分别于术后1、5、14、28天取材,空白对照组6只。通过解剖游离肾静脉水平以下的下腔静脉并结扎、注入凝血酶的方法建立静脉血栓形成的动物模型。溶栓组于2小时后,给予肝素200IU/kg皮下注射和尿激酶1万IU/kg耳缘静脉推注,每日一次,连续10天。各组分别于术后第1、5、14、28天各处死动物6只,切取血栓段血管,分别作组织病理学检查观察血栓段血管的形态学改变、扫描电镜观察内皮损伤程度和免疫组化检测平滑肌α-actin的表达。结果1、动物模型的制作情况:所有静脉血栓模型均制作成功,术后24小时死亡动物1只,主要原因为血栓蔓延生长达心房水平,并发生肺栓塞所致。术后7天内死亡3只,原因包括肺栓塞1只,腹腔感染1只,粘连性肠梗阻1只。术后7～28天,未出现实验动物死亡情况。2、组织病理学检查:①大体标本观察:正常下腔静脉管径粗细均匀,管壁薄而柔软,内膜面呈乳白色,平整、光滑。实验对照组术后第1天血栓新鲜,质软,与血管壁无粘连,血管壁未见明显异常;术后第5天血栓质地较韧,成形,与血管壁无明显粘连,管壁出现水肿。术后第14天血栓质地较硬,成形,与血管壁粘连,出现机化迹象,管腔缩窄,管壁增厚。术后第28天血栓与管壁粘连严重,血栓质硬,机化明显,血管壁明显增厚。溶栓组术后第1天血栓新鲜,质软,与血管壁无粘连,血管壁未见明显异常。术后第5天血栓略缩小,质地较实验对照组稍软,与血管壁无粘连,管壁出现水肿。其中有1例血栓消失,管腔通畅,管壁无水肿。术后第14天血栓范围无明显变化,阻塞管腔,血栓较实验对照组显新鲜,与血管壁轻度粘连,可分离,血栓出现机化迹象,管腔缩窄,管壁增厚。血栓消失1例,管腔通畅,管壁光滑,仍有增厚。术后第28天4例均管腔充实,血栓与管壁粘连,血栓质硬,机化明显,血管壁明显增厚。有2例血栓消失,管腔通畅,管壁略有增厚和僵硬。②显微镜下观察:实验对照组术后第1天血栓以红细胞为主,血栓与内皮之间可见少许炎细胞浸润,外膜可见出血。术后第5天血栓仍以红细胞为主,内皮脱落,可见纤维细胞长入和炎性细胞浸润。术后第14天:血栓出现机化迹象,平滑肌细胞增生明显,血栓中新生血管形成。术后第28天血栓机化进一步加重,血管壁进一步增厚,血栓内出现钙化。溶栓组术后第1天血栓以红细胞为主,有内皮脱落,可见少许炎性细胞浸润。术后第5天血栓仍以红细胞为主,血管内皮出现修复迹象,炎性细胞浸润和平滑肌细胞增生较实验对照组明显减轻。术后第14天血栓较致密,有炎性细胞和纤维细胞长入,平滑肌细胞增生明显,内皮细胞修复。术后第28天血栓机化,内皮修复好,血管壁增厚。3、扫描电镜检查正常静脉内皮观察显示,内皮细胞饱满,扁平、呈双极排列紧密且方向一致。对照组血栓后第1天,出现内皮细胞肿胀,失去两极性,排列紊乱,细胞间隙增大,内皮下胶原显露,内皮损伤分级为Ⅱ级。血栓后第5天可见血栓与内皮粘连,纤维蛋白、红细胞沉积,炎性细胞浸润,胶原裸露。至血栓后第14、28天,内皮损伤进一步加重,内皮下胶原完全为纤维蛋白沉积,覆盖,未见新生内皮细胞附着。溶栓组于血栓后第1天与对照组无明显差别,第5天内皮细胞肿胀减轻,两极性恢复,细胞间连接趋于紧密。血栓后14、28天,内皮基本恢复正常。4、平滑肌肌动蛋白的检测术后第1天2组无显著性差异;实验对照组第5天增生明显,第14天达高峰,第28天仍维持较高水平;溶栓组增生程度明显低于相应的实验对照组。结论1.溶栓治疗能够保护血管内皮和减轻平滑肌细胞增殖,使血栓结构疏松,减少血栓与血管壁的粘连。经导管局部溶栓可以延长溶栓时间窗,扩大溶栓治疗适应症,降低出血并发症发生率。2.经导管局部溶栓治疗非急性期深静脉血栓时尿激酶每日用量在30万U左右时,量效关系比较满意,增加尿激酶用量并不能明显提高血栓溶解率。增加每日尿激酶给药频率,适当延长局部溶栓时间,可以提高血栓溶解率。3.经导管局部溶栓治疗非急性期静脉血栓,能够提高静脉血栓溶解率,并进一步减少PTS发生,减轻PTS临床症状。4.经导管溶栓治疗非急性期静脉血栓时,综合利用碎栓术、球囊扩张术、髂静脉支架等各种腔内技术,可以提高血栓溶解效率,增加血栓静脉开通率。