李欣1李庆志2金红3
（1、3大庆油田总医院超声心动室163001；2大庆油田总医院心胸外科163001）
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0206-02
【摘要】目的回顾总结经食道超声引导下微创经胸非体外循环下房间隔缺损(ASD)封堵术的临床应用经验，分析、探讨在ASD封堵术中TEE的作用。方法患者术前均TTE粗筛，术前，TEE准确定位和测量ASD，选择合适的封堵器，监测整个封堵过程，引导导管鞘管通过房缺及封堵伞的释放、评价即刻封堵效果，确认是否有残余分流或并发症。结果3例TEE发现不符合封堵条件，改体外循环下手术。12例封堵成功，心内操作时间15～50min，平均(26±13)min，术后复查均无残余分流。结论TEE对于选择适合ASD封堵器封堵的患者、指导封堵器器的释放具有重要的作用。
【关键词】经食道超声房间隔缺损经胸封堵
我院2008年3月至2011年12月，应用TEE指导12例经胸微创房间隔缺损(ASD)封堵术，取得满意效果。现就TEE在行ASD封堵术患者的选择、封堵器大小的选择、指导封堵器释放和疗效评价等方面的作用进行讨论。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男4例，女11例；年龄7～59岁(26.8±13.1岁)。15例患者术前均行经胸超声心动图(TTE)检查，诊断为单纯继发孔型房间隔缺损。用二维超声四腔心切面观察房间隔总长度、ASD长径、上残端和下残端，大动脉短轴切面观察ASD前后径、前残端和后残端，彩色多普勒超声心动图检查(CDFI)观察房水平分流情况。
1.2TEE监测采用PhilipsIE33超声诊断仪，多平面经食道探头，频率4～7MHz。观察ASD的位置和形态，及与房室瓣、冠状静脉窦、右侧肺静脉和上、下腔静脉的关系，测定ASD的最大横径和长径，估测房间隔的总长及缺损的各残边。手术开始后，从心房两腔观跟踪闭合器推送管的位置，指导双面伞的释放。闭合器放置到位后，观察ASD封堵的严密性及有无残余分流。
1.3经胸微创ASD封堵患者全麻后，胸骨右缘第四肋间横切口，右房外侧壁荷包缝合，置入封堵器鞘管，TEE再次确定ASD大小、形状及位置，选用适合的封堵器置入鞘管内，超声引导下，将鞘管头端经ASD送至左房侧，陆续打开左房侧伞、右房侧伞，反复牵拉封堵器，确定是否有移位。并经TEE确定无分流后，释放封堵器。
2结果
2.1术前TTE和手中TEE测量结果二维超声心动图观察ASD长径<20mm2例，20～29mm11例，>30mm2例。CDFI示心房水平均为左向右分流，三尖瓣有中量以上反流3例，转为心内直视手术。
2.2术中TEE评价即刻封堵效果12例患者的封堵器一次性安放成功，平均心内操作时间26min。TEE显示12例封堵器与ASD边缘吻合紧密，CDFI未探及残余分流，上、下腔静脉和右肺静脉回流通畅，封堵器不影响二尖瓣、三尖瓣的开闭活动，无残余分流或封堵器移位。
2.3术后TTE随访结果术后1-5d右心房、室大小逐步恢复正常，封堵器位置正常、牢固，无残余分流。无新发的二尖瓣、三尖瓣反流。12例患者随访3～12个月，无残余分流，未见封堵器移位。
3讨论
近年介入技术广泛应用在ASD的治疗中。传统的介入方法为在X-ray引导下封堵ASD，但由于送入之导管与房间隔角度较小，在封堵一些大的ASD时，封堵器几乎与ASD垂直，从而使穿越缺损后封堵困难，操作费时，而且有导丝、导管穿破心脏的可能[1、2]。经胸非体外循环ASD封堵术具有以下优点[3]：①操作简便，时间短，损伤小，不需体外循环，避免了体外循环的并发症。②导管鞘管进入右房后，头端直对缺损口，所释放之封堵器与房间隔平行。③超声引导无辐射损害。④适应症更宽：适用较大、多发、部分边缘缺如的ASD。⑤一旦封堵失败，可立即改为体外循环下心内直视手术。⑥本法所用导管鞘管较粗，可使用硬度更大，伞回缩力更大，夹持力更强的封堵器，可闭合在心房内的高度要求较低(<5mm)。
TEE在ASD封堵术中具有至关重要的作用[3,4]，术前测量ASD的大小和边缘是成功的关键，巨大ASD，上、下残端太短或无边，右肺静脉异位引流和静脉窦型ASD等不适合行封堵术。在术中复查ASD大小和边缘，有利减少封堵失败的可能。TEE测量的ASD最大直径是选择封堵器大小的依据。术中，TEE用于指导封堵器的释放。术后即刻用TEE评价封堵效果，可观察是否有残余漏，检查其牢固性，以及对上、下腔静脉和房室瓣是否有影响。
参考文献
[1]Hildick-SmithDJ,O'SullivanM,WisbeyCR,etal.Amplatzerdeviceclosureofatrialseptaldefectsinmatureadults:analysisof76cases.Heart,2004,90(3):334-335.
[2].ChauAK,LeungMP,YungT,eta.lSurgicalvalidationandinplicationsfortranscatheterclosureofquantitativeecho-cardiographicevaluationofatrialseptaaaldefect[J].AmJCardio,2000,85(9):1124-1130
[3]闫玉生,肖飞.经胸微创伤房间隔缺损封堵术.实用医学杂志,2005,21(10):1007-1008.
[4]李红昕,郭文彬,郭兰敏,等.房间隔缺损微创封堵术中经食管超声的作用.中华超声影像学杂志,2003,12(4):215-218.