杨雁钧穆光辉
(云南省昌宁县人民医院云南昌宁678100）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0216-02
【关键词】胆道疾病手术麻醉
2007年7月至2009年7月，我科共完成胆道疾病手术610例。现就610例胆道疾病手术的麻醉作回顾性分析，报告如下：
1资料与方法
一般资料610例胆道疾病患者，男292例，女318例，年龄18～78岁，ASAⅠ～Ⅲ级。合并有原发性高血压（Ⅰ～Ⅲ期）86例，糖尿病32例，ST-T波不同程度改变78例，Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞，完全性右束支和（或）左束支传导阻滞52例，偶发房性早博18例，偶发室性早博12例，频发室性早博2例。手术包括胆囊摘除、胆总管切开取石或探查。
麻醉方法A组：连续硬膜外阻滞组，共449例，T8-9间隙穿刺，向头侧置管4cm，局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因，首次剂量10～13ml，阻滞平面控制在T4～T12。手术开始前常规静脉滴注氟哌利多-枸橼酸芬太尼合剂。术中面罩吸氧。B组：静脉全身麻醉组，共132例，其中腹腔镜胆囊摘除术54例，麻醉诱导用咪达唑仑0.05～0.1mg∕kg、枸橼酸芬太尼0.001mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg静脉注射，2min后气管内插管，连接麻醉机机控通气。麻醉维持用微量泵持续泵注丙泊酚400mg＋盐酸瑞芬太尼1mg混合液20ml/h和异氟醚吸入，术中间隔30min静注维库溴铵0.05mg/kg。C组：硬膜外阻滞复合静脉全身麻醉组，共40例，先行硬膜外阻滞，穿刺点及局麻药同A组，首次局麻药剂量6～8ml，阻滞平面出现后行全身麻醉诱导和气管内插管及麻醉机机控通气，诱导用药和剂量同B组；麻醉维持间隔1h硬膜外注入局麻药4ml，持续静脉泵注丙泊酚400mg＋硬膜外盐酸瑞芬太尼1mg混合液10ml/h和异氟醚吸入。三组患者术前30min均肌肉注射盐酸阿托品0.5mg、鲁米那0.1mg，术中常规监测BP、HR、RR、SPO2。B、C两组手术结束前10～15min停异氟醚吸入，手术结束后停用静脉全麻药，待患者自主呼吸恢复吸净口痰后，根据情况拔出气管导管。
监测数据统计A组主要统计所监测麻醉前、麻醉期间、麻醉手术结束时的SBP、DBP、HR、牵拉反射、镇静镇痛、肌松等情况，后三项主要统计术中是否用其他辅助药及更改麻醉方法才能完成手术。B组C组主要统计监测纪录中麻醉前、麻醉诱导期、气管内插管即刻、手术中、拔管时的SBP、DBP、HR变化情况。
统计分析所有数据用均数±标准差表示，统计资料行卡方检验，统计资料组间行t检验，P＜0.05为有显著差异。
2结果
三组患者年龄、体重、术中输液量、失血量、疾病并发症及手术方法等差异无统计学意义。
A组患者62例由于牵拉反射、镇静镇痛不完善静注丙泊酚等；19例改为气管插管全身麻醉完成手术。B、C两组SBP、DBP、HR麻醉诱导后较麻醉前降低，有显著差异（P＜0.05），A组无显著差异（P＞0.05）；B、C两组气管插管时SBP、DBP、HR上升但与麻醉前无显著差异（P＞0.05）；术中B、C两组SBP、DBP、HR较麻醉诱导前无显著差异（P＞0.05），A组DBP、HR较麻醉前下降居有显著差异（P＜0.05）；拔管时，SBP、DBP、HRB组较C组升高有显著差异（P＜0.05）。
3体会
连续硬膜外阻滞麻醉是腹部手术常用麻醉方法之一。具有痛觉阻滞完善；腹肌松弛满意；对呼吸、循环、肝、肾功能影响小；麻醉操作不受手术时间限制，并可用于术后镇痛等，是较理想麻醉方法，但不足之处是内脏牵拉反应较重。单凭硬膜外阻滞麻醉在胆道疾病手术中不能完全阻滞来自上腹部的传入神经冲动，不能完全阻滞内脏牵拉反射及胆心反射，麻醉效果有时不够满意。统计结果A组手术中DBP、HR下降明显，具有显著性差异。62例由于牵拉反射、镇静镇痛等不完善静注丙泊酚等；19例改为气管插管全身麻醉完成手术。全麻气管内插管麻醉虽然能有效维持麻醉维持期间血流动力学稳定和有效通气及供氧，提高良好镇痛、镇静、肌松。但它只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断伤害性刺激向中枢传导，麻醉诱导气管插管及术毕苏醒拔管时心血管不良反应明显，也不能有效减轻术中应激反应。B组拔管时SBP、DBP、HR较C组升高有显著差异（P＜0.05）。由于胆道疾病的外科病人，病情与体质差异较大，肥胖体形者逐年增多，麻醉选择与处理难度各异。连续硬膜外阻滞麻醉加静吸复合全麻气管内插管麻醉，在胆道疾病的外科病人麻醉中是比较理想的麻醉选择，我们的统计分析结果与文献报道基本一致，两者复合可使患者意识消失、无记忆、肌肉松弛、镇静镇痛完善，可有效控制呼吸保证有效通气等优点；可以有效避免硬膜外阻滞麻醉出现内脏牵拉疼痛、恶心呕吐、平面过高抑制呼吸循环及肌松不佳等缺点，还可以利用硬膜外阻滞麻醉有效阻断手术伤害刺激减轻应激反应，使麻醉更平稳，同时减少全麻药用量，使患者易清醒和拔出气管导管，减轻拔管时血压升高、心率加快，减少术中术后应激反应，有利于患者术后恢复等。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.第3版.北京：人们卫生出版社，2006.1285～1288.
[2]陈美娟，张靖，等.全麻联合硬膜外阻滞及术后镇痛对上腹部手术围术期生长激素、胰岛素和血糖的影响.临床麻醉学杂志，2000，16（7）：340.
[3]费建芬，钱小敏，等.全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术的应用。临床麻醉学杂志，2008，24（4）：345.