山东省实现无脊髓灰质炎目标后病毒学监测及其疫苗衍生病毒事件的应急处置

论文摘要

【背景】1988年,世界卫生组织（WHO）提出了全球消灭脊髓灰质炎（以下简称脊灰）倡议。此后近20年来,世界各国均致力于全球消灭脊灰活动并取得了重大进展。目前,WHO的6个大区中已有美洲区、西太区和欧洲区先后实现了无脊灰目标。2000年10月,我国消灭脊灰活动进入到无脊灰时期。在已经实现无脊灰的地区,因口服脊灰减毒活疫苗（OPV）接种率降低,输入性脊灰野病毒重新发生传播,造成脊灰暴发;OPV疫苗株病毒变异后产生的疫苗衍生病毒（VDPV）在OPV低接种率地区形成VDPV循环（cVDPVs）,从而引起流行。上述情况对于保持无脊灰状态以及全球消灭脊灰工作提出了新的挑战。维持无脊灰时期的主要策略包括提高并保持高水平OPV常规免疫覆盖率,开展OPV强化免疫,高质量的急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测系统和完善的免疫规划管理体系。cVDPVs一旦出现,就可能引起疾病暴发或流行,这在我国属重大突发公共卫生事件。我国已出现过几起VDPV病例事件,虽然各地均采取了一些措施,但如何更好地探索VDPV发生和循环的相关因素,建立和完善针对性的应急处置对策,对于我国科学制订VDPV处置规范和合理调整保持无脊灰状态时期乃至全球证实消灭脊灰后脊灰的免疫策略具有重要的理论和实际意义。【目的】本研究通过山东省自2000年实现无脊灰目标后开展脊灰病毒学监测,对山东省AFP及其病毒学监测系统的敏感性、及时性、准确性和完整性进行综合评价,监测AFP病例脊灰病毒（PV）及其人类肠道病毒（HEV）的携带状态,分析PV株的变异情况,并对疫苗变异株PV进行分子流行病学研究,探索其规律和特点,进一步证实山东省维持无脊灰状态的成果。通过2007年山东省首次发现的疑似VDPV病例开展深入的调查和处理,对所采取的应急处置措施及其效果进行全面分析、评价和总结,为国家制订和完善针对VDPV事件的应急处置技术方案提供科学的依据。第一部分山东省实现无脊髓灰质炎目标后病毒学监测分析【方法】通过全省AFP监测系统,对2000～2007年报告的AFP病例采集粪便标本进行病毒分离。病毒分离、型别鉴定以及血清中和抗体试验,采用WHO《脊髓灰质炎实验室手册》规定的方法。对分离到的PV阳性株,采用酶联免疫吸附试验（ELISA）和多聚酶链式反应—限制性片段长度多态性分析（PCR-RFLP）方法进行型内鉴定,型内鉴定阳性的病毒株测定其VP1基因全长,采用Sequencher、DNAstar等软件进行结果分析。【结果】山东省2000～2007年各年度AFP病例监测系统的病毒学监测指标均达到和超过WHO和卫生部要求。对2000～2007年的3259例AFP病例采集粪便标本进行病毒分离,分离到270株PV,PVⅡ型为优势株。PV全年均有发生,没有明显的分布规律;非脊灰肠道病毒（NPEV）分离率平均为11.38%,保持在较高的水平。从地区分布看,分离到的PV和NPEV分布于全省17个市,无明显的聚集性,PV分离数较高的地区,NPEV的分离数也同样较高。不同年龄组儿童间存在差异,以5岁以下儿童发病率最高,其中PV感染226例,占83.70%。AFP病例残留麻痹比例“零”剂次免疫组明显高于全程免疫儿童,其差异有极显著的统计学意义（x2=23.18,P=0.000）。对分离到的29株疫苗变异株脊灰病毒进行了分子生物学研究,结果显示2000～2004年以PVⅡ型为主,2005～2006年PVⅢ型占绝对优势,2007年重新以PVⅡ型为主。验证了5株PVⅠ型和13株PVⅡ型的重要减毒位点。11株PVⅢ型疫苗变异脊灰病毒VP1区发现2个集中的变异位点,分别位于VP1区第54位氨基酸和第293位氨基酸序列上。进化树分析显示,各株同源性接近SabinⅢ型。【结论】山东省AFP及其病毒学监测系统具有较高的敏感性、及时性、完整性和准确性,未再发现脊灰野病毒株,掌握了山东省疫苗株脊灰病毒的分布特征和疫苗变异株脊灰病毒的分子生物学特征。【建议】在提高疫苗接种率的同时,应进一步加强AFP病例的病毒学监测工作,密切关注疫苗株脊灰病毒的变异情况,及早发现输入性野毒株脊灰病毒和疫苗衍生株脊灰病毒,迅速采取应急措施阻断病毒的传播,继续维持无脊灰状态直至全球实现消灭脊灰的目标。第二部分山东省首次发现脊髓灰质炎疫苗衍生病毒事件的应急处置及其评价【方法】对2007年4月山东省首次发现的VDPV事件,运用现场流行病学爆发调查、快速评价与主动监测、病例管理、病毒学和血清学监测、应急免疫干预等方法进行综合处置,并对调查结果和应急处置效果进行综合分析评价。【结果】流行病学调查结果显示两例疑似VDPV病例发病前分别有1次和11次OPV服苗史,两地的AFP病例主动搜索未发现有漏报现象,同期住院病例追踪调查未发现患者之间有任何直接和间接的关联。病例一采集后续标本31份,应急免疫后第3份和第6份标本检出脊灰病毒,但未达到VDPV标准。对病例二采集后续标本15份,经检测均为阴性。采集VDPV病例血液（清）标本进行免疫功能检测,未发现免疫功能缺陷。采集与VDPV病例密切接触者大便标本188份进行病毒分离鉴定,分离到脊灰病毒4株,也未达到VDPV标准,应急免疫后采集同一人群标本60份,结果均为阴性。采集上述儿童的血清标本检测其脊灰中和抗体水平,结果显示两县调查儿童脊灰抗体均处于较高水平。对两地OPV接种率进行快速评估,两地OPV接种率均较高。应急免疫接种率快速评估第一轮共调查儿童188名,接种率96.81%,第二轮评估共调查儿童229名,接种率100%。在发生.VDPV事件后,及时对病例采取了隔离、消毒等措施并在AFP常规监测工作的基础上,强化了当地的AFP监测工作。【结论】山东省两例VDPV病例是相互独立的,没有形成cVDPVs;针对本次VDPV事件采取的一系列应急处置措施,明确了病例诊断,确定VDPV的属性,阻断了VDPV传播扩散,取得了良好的效果,为今后我国规范处置此类应急事件积累了经验,为免疫策略调整提供了科学依据。【建议】建立和完善突发VDPV事件应急处置方案。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 符号说明
• 前言
• 1 背景
• 2 本研究的目的与意义
• 3 本研究的技术路线与实施
• 第一部分 山东省实现无脊灰目标后病毒学监测分析
• 1 材料与方法
• 2 结果与分析
• 3 讨论
• 第二部分 山东省首次发现脊灰疫苗衍生病毒事件的应急处置及其评价
• 1 材料与方法
• 2 结果与分析
• 3 讨论
• 结论与建议
• 本研究的创新点和局限性
• 参考文献
• 致谢
• 攻读硕士期间发表论文
• 学位论文评阅及答辩情况表