苗翠云王洪芬
武警后勤学院附属医院脑科医院天津300162
【关键词】脊髓损伤；尿潴留；感染
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1674-8999（2015）9-0727-02
脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是指由于各种原因引起的脊髓中枢神经系统结构及功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍，对患者的正常工作、生活造成了严重影响。尿潴留是SCI患者常见的并发症之一[1]，而泌尿系感染是脊髓瘫痪患者最为常见的并发症，因此采取有效的护理措施，减轻患者痛苦，预防及减低泌尿系感染，促进患者膀胱功能的恢复是护理人员需要解决的重要问题，现将我院2013年1月至2015年1月50例截瘫患者发生尿潴留，并发生泌尿系感染的患者进行分析，总结护理经验，体会如下：
1资料与方法
1.1一般资料
对武警后勤学院附属医院脑科医院脊柱脊髓中心2013年1月-2015年1月收治的50例脊髓损伤导致截瘫患者的临床资料进行分析，其中46例发生尿潴留，男性患者占40例，女性患者占6例，患者的年龄在30岁到65岁之间。其中颈段损伤22例，胸段8例，腰骶段20例。纳入标准：①急性脊髓损伤3月内，存在下肢肢体瘫痪，无其他严重器官损伤；②存在神经源性膀胱，无自主排尿功能，尿道功能障碍。排除标准：①存在严重的心、肾、肺、脑疾病；②存在肾脏炎症及功能不全；③存在泌尿系结石，膀胱输尿管反流。
1.2方法
将50例SCI患者损伤早期均留置抗菌超滑导尿管引流尿液，早期采取留置导尿与间歇放尿法进行分组对照观察，随机分为留置组和间歇放尿组，各25例。两组分别在7d和14d的早晨留取中段尿液进行尿沉渣镜检。观察泌尿系感染的指标：所有患者均在晨起留取中段尿液进行尿沉渣镜检，白细胞>5个／高倍视野者，为阳性。
1.3具体步骤
1.3.1留置导尿法
入院后用抗菌超滑型导尿管施行无菌导尿术留置导尿，每4周更换导尿管1次，插管时动作轻柔。深浅适度，气囊内注灭菌注射用水10ml，每天用0.5％碘伏无菌棉球消毒会阴、尿道口、导尿管近端1次，每周更换防逆流引流袋1个，鼓励患者多饮水，每3～4h放尿1次，每次放尿量不超过500ml为宜。保持会阴部清洁，便后及时清洗会阴，保持导尿管通畅，尿袋提高超过膀胱位置时须夹闭尿管，防止逆行感染。
1.3.2间歇放尿法
①取常规导尿术；②向患者和家属讲解神经源性膀胱的训练方法并给予心理护理，以取得配合；③一般患者无尿失禁和自发性排尿，可4～6h导尿1次，每次尿量保持在300-500ml，出现自发排尿后可延长至每6～8h导尿1次，残余尿量。④控制饮水：限制患者每天摄水量，控制在1500～1800ml防止膀胱过度充盈，早、中、晚餐各饮水400ml(包括饮食水份、中药、饮料)两餐之间饮水200ml要求均匀摄水，125ml／h，避免短时间内大量饮水，以定期排尿，20：00～06：00时不饮水。
1.4常规护理及预防感染
1.4.1通过反射原理诱发排尿在脊髓损伤后尿潴留早期，利用皮肤一膀胱反射的原理，通过牵拉患者耻骨上、会阴部、大腿内侧毛发，轻扣下腹部、挤压阴茎、刺激肛门部等，可引起患者膀胱逼尿肌收缩及尿道扩约肌舒张而诱导排尿[2]。操作时尽可能让患者采取习惯性排尿姿势，同时可以给予适当的按摩、听流水声、温开水冲洗会阴、听音乐等，进而加强排尿中枢的活动，促使患者排尿。必要时可以使用药物，或在肛门处塞入开塞露，利用排便促使排尿的神经反射。
1.4.2通过热疗促进排尿常用的热疗法
①热敷法：用毛巾浸适量45～50℃的温水敷于尾骶部、下腹部或膀胱区5～7s，重复3～4次，可兴奋骶髓排尿中枢，刺激肌肉收缩，促使膀胱产生有力收缩，达到有效排尿的目的。②热滚动按摩疗法：用500ml水瓶盛60～65℃热水并装入布套，制成热按摩工具。患者平卧，双下肢伸直，将热水瓶横放在膀胱区上下轻轻推转15～30min以促进排尿。
1.4.3膀胱功能训练
利用刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促进排尿，如轻叩耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧等方法促进自发排尿反射。耻骨上区轻叩法：通过逼尿肌对牵拉反射的反应，引起逼尿肌收缩，用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩，即产生排尿。叩击宜轻而快，避免重叩，频率约100次／rain时间15～20min，睡前最后一次训练排尿，夜间不采取手法刺激。
1.4.4抗菌素使用
对于早期损伤SCI患者，早期可行三天的抗菌素常规治疗，损伤亚急性及恢复期时，给予0.05g左氧氟沙星500ml生理盐水稀释后膀胱尿道冲洗2次/日。
2结果
全部50例患者均无尿路严重感染和肾功能衰竭等并发症发生，在留置导尿组，14天尿白细胞有6例出现阳性表现，而28天时例数明显增加；在间歇放尿组，在14天和28天时尿路感染的病例都为2例，较留置导尿组明显少。有38例患者恢复膀胱功能能够自主排尿,6例患者在外力辅助下可排尿，8例患者出院时仍留置尿管，定期更换尿管。
3讨论
神经源性膀胱是SCI的常见并发症。其中，膀胱逼尿肌压增高、尿道闭合压增高、顺应性下降是继发上尿道改变的高危因素[3]。间歇导尿使患者摆脱长期留置导尿管的痛苦，降低了由此引起的泌尿系感染发生率。根据文献报道，各种医源性导管在体内留置超过72h，细菌可以在导管表面形成生物膜(Bacterialbiofilm，BBF)，抵抗各种抗生素，细菌生物膜形成是导致慢性感染反复发作、难以治愈的重要原因。随着导尿管留置时间延长，泌尿系感染的发牛毕明碌增高。说明长期留置导尿管无法避免泌尿系统感染以及膀胱挛缩的发生。间歇导尿能更好的避免尿路感染，减轻患者痛苦，是一种较好的导尿方法。
间歇导尿可有效排空膀胱，预防膀胱挛缩、膀胱结石。使膀胱周期性的充盈和排空。因此。在病情允许的情况下，应尽町能早期拔除导尿管，进行间歇导尿以减少尿路感染的发生。此外，与留置导尿管相比，间歇导尿还有以下优点：①膀胱周期性扩张促进逼尿肌反射的恢复。②减轻r植物神经反射障碍。③改善留置导尿管所致的心理障碍。④不影响患者进行其他康复治疗训练。从我们的数据显示，间歇放尿组明显降低了泌尿系感染的几率，提高了膀胱功能的恢复。而目前国际公认的神经源性膀肌功能障碍治疗的目的和原则是：①保护肾脏功能：膀胱必须有足够大的容积，并且能够低压储尿，在无高压及流出道无梗阻条件下能够完全排空膀胱．这足维系患者生命最重要的问题。②尿失禁的处理或重建排尿能力可以改善患者的生存质量。
4小结
脊髓损伤后，膀胱的神经支配中断，生理功能丧失，容易发生尿潴留、膀胱一输尿管反流以及尿路感染等并发症，甚至产生肾功能衰竭，严重者导致死亡。对脊髓损伤患者实施及时正确的泌尿系统康复护理和膀胱训练，能有效地改善患者的排尿功能，减少膀胱残余尿，降低并发症发生率，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]姚桂林，龚又红.43例脊柱骨折合并脊髓损伤病人的护理[J].全科护理,2011,09（07）：624-624.
[2]应燕萍,廖明珍.脊髓损伤后痉挛性膀胱患者的康复训练[J].护理学报,2008,15(6):46—47．
[3]苏荣,韦利玲.脊髓损伤患者尿潴留的康复护理[J].右江医学,2011,39(2):239—240．