陈艳陈海兵(南京医科大学第一附属医院胸心外科江苏南京210029)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0337-02
【摘要】目的总结全胸腔镜下肺段切除术围手术期护理经验，探讨全胸腔镜肺段切除术围术期的护理方法，减少术后并发症的发生。方法回顾性分析2010年11月至2012年9月57例行全胸腔镜肺段切除术的临床资料，对上述行该手术的患者加强术前宣教，加强生命体征监测及引流管观察，指导有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼，做好呼吸道护理，指导早期康复功能锻炼，进行有效的优质护理。结果所有患者均治愈出院，住院期间无相关护理并发症发生。结论全胸腔镜肺段切除术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、肺功能保存好等优点，尽最大可能保留了患者的正常肺组织，通过优质的围手术期护理干预措施，可有效减少护理并发症发生，有效促进术后恢复。
【关键词】胸腔镜肺段切除围术期护理
随着临床上CT的普及，发现肺部小结节越来越多，全胸腔镜下肺楔形切除术及肺叶切除术已经成为重要的诊断及治疗手段，但是肺楔形切除及肺叶切除仍然有缺憾与不足之处。近来对于肺部小结节的病人，特别是位置较深的结节、早起肺癌以及肺功能差的患者，我们采用完全胸腔镜下解剖性肺段切除术，具有创伤小、切口小、术后疼痛轻、恢复快、肺功能保存好等优点[1]，共完成57例，取得了满意的效果。现将手术护理配合体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共57例患者，其中男性22例，女性35例，平均年龄58.1±13.2岁。术前均完善相关检查，无手术禁忌证。术后病理其中肺恶性肿瘤47例，良性病变10例（包括支气管扩张、炎性病变、肺大庖、错构瘤等）。
1.2手术方法本组患者采用健侧90°卧位，全身麻醉，双腔气管插管（健侧单肺通气）。手术切口采用三孔法：观察孔、主操作孔和辅助操作孔。观察孔一般选择在第7、8肋间腋中后线，长约1cm；主操作孔在腋前线与锁骨中线间第4或第5肋间，长约2-5cm；辅助操作孔在肩胛下角线和腋后线间第7、8肋间,长约1cm。术者完全在监视器下使用电凝钩、超声刀、内镜直线切割缝合器腔镜器械处理血管、支气管和段间平面，完成解剖性肺段切除，清扫淋巴结，取出病灶。胸腔内注入37摄氏度无菌水后鼓肺，检查有无漏气、出血，放置胸腔引流管，缝合切口。术中平均出血48.5mL，全组仅2例患者需术中输血，手术切口无感染，术后恢复快，大部分病人于术后第一天下床活动。
2术前护理
2.1呼吸道准备术前严格禁烟，男性患者术前大多有吸烟史，术前劝告和监督患者禁烟，非吸烟患者术后肺部并发症的发生率较吸烟患者低[2]。术前常规雾化吸入[3]，特别是有肺气肿、COPD老年患者，能解除支气管痉挛、减少呼吸道分泌物，改善肺功能。并指导患者进行有效咳嗽、排痰训练，练习腹式呼吸，使用呼吸训练器，进行呼吸功能锻炼。合并有肺部炎症患者，术前给予有效抗生素，控制炎症。
2.2心理护理全胸腔镜下肺段切除术是一项全新技术，由于患者对手术技术及疾病知识的缺乏,大多数患者术前存在恐惧、焦虑，关心手术的安全性、效果及术后疾病诊断。针对患者的心理特点,我们制定了相应详细的护理措施，将胸腔镜肺段切除术的基本知识及与传统开胸手术、胸腔镜肺叶切除术相比有哪些优点等向患者及家属详细介绍，耐心回答患者和家属提出的疑问，消除患者顾虑、减轻患者负担，鼓励患者树立手术成功的信心。
3.术后护理
3.1一般护理患者术毕安返病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气道发生窒息，6小时后可改半坐位。术后常规给予鼻导管吸氧，流量3-5L/min，对于肺功能差的病人，可给予面罩吸氧，使血氧饱和度维持在95％以上。术后24小时严密连续监测并记录患者生命体征，观察患者呼吸频率、幅度、节率,及时发现低氧血症、呼吸困难等相关问题和处理。
3.2呼吸道的护理术后刺激使呼吸道分泌物增加,切口疼痛、咳嗽无力、呼吸运动受限、长期卧床使分泌物坠积,极易引发肺部感染及肺不张。鼓励病人有效咳嗽、排痰，进行深呼吸，以利于肺扩张和胸腔引流，避免肺内、胸腔继发感染。痰黏稠不易咳出堵塞气管、支气管，或咳嗽无力时应定期协助患者变换体位或自上而下拍叩患者背部,也可采用指压刺激胸骨切记上方气管方法促进患者咳嗽，并常规雾化吸入，每日2次，持续3-5天，能稀释痰液、促进纤毛运动，解除支气管痉挛，易于支气管内痰液和可能存留的积血咳出。
3.3胸腔闭式引流的护理全胸腔镜肺段切除术后常规放置胸腔闭式引流，用于排出引流液和气体，术后需要观察胸腔引流液的颜色、量和性质及有无气体引出、漏气的程度，评估患者病情变化，及时采取相应的治疗措施。术后3-4天后，胸腔引流液为渗出液，24小时引流量小于200mL，无漏气，X线示肺复张良好,呼吸平稳，予拔除胸腔引流管，拔管后观察有无胸闷、呼吸困难及皮下气肿，伤口敷料有无渗液。术后应观察引流管是否通畅，避免受压、扭曲、打折或脱出，定时挤捏引流管防止管道堵塞。观察术后引流量变化，特别是术后24小时有无出血。如血性液体大于100mL/h、持续3h以上,为而且心率快，血压低，血红蛋白逐渐下降，考虑有活动性出血，应立即对症处理。及时更换胸腔引流瓶，以便能动态观察胸管引流情况，更换过程中要特别注意必须在无菌操作下进行，防止逆行感染及漏气。
3.4术后并发症的观察和护理术后需观察患者有无肺不张，患者咯痰情况、有无肺部感染，有无咯血、持续肺漏气等呼吸系统相关并发症，若发现相关系统并发症，及时通知医生，加强相关护理，协助医生进行对症治疗。肺部感染：术后应激，痰液粘稠，体抗力下降，交叉感染等都可能引起肺部感染的发生。保持呼吸道通畅，有效咳嗽、排痰，合理使用抗生素，防止二重感染，保持室内通风、消毒、谢绝探视避免交叉感染。肺持续漏气：手术需要切断肺段肺组织或对胸腔粘连患者进行分离过程中，不可避免损伤肺实质，术后可能出现肺漏气。本组1例患者术后肺漏气时间较长，考虑肺切缘漏气，嘱患者避免剧烈咳嗽，采用负压吸引、注入50%葡萄糖注射液、积极有效的护理等综合治疗方法可促进患者早日康复[4]。肺不张：肺段切除术后，余肺可能会出现支气管扭曲，或者粘稠痰液堵塞支气管开口，引起相应肺不张。病人进一步出现胸闷、气急及缺氧，反复咳痰、术侧呼吸音消失等症状，影像学检查可确诊。一旦出现肺不张，应立即改变体位，甚至向健侧卧，鼓励病人用力咳嗽、排痰。支气管位置复位或支气管内痰液被咳出后，患者症状即明显好转，必要时行支气管镜检查、吸痰。咯血：肺段切除术后少部分病人可出现咳血症状，主要表现为痰中带血。多数患者都对咯血有恐惧心理，护士应给予细致观察与护理，耐心解释，解除患者顾虑,能积极配合治疗。术后加强痰液性质、颜色的观察，及时报告医生，给予有效的处理。保持患者呼吸道通畅，出现大咯血需要防止窒息并采取有效抢救措施，必要时给予止血药治疗。
3.5镇痛护理全胸腔镜下肺段切除术较肺叶切除术创伤小,但切口不适和引流管刺激等同样可以引起疼痛。由于疼痛常引起呼吸浅快和咳嗽抑制、活动受限，影响术后恢复。术后72小时内常规连续镇痛,必要时给予口服镇痛药。适当的镇痛，不但有利于深呼吸及有效咳嗽、排痰，肺功能的恢复，同时也有利于患者的休息和早期下床活动。
3.6康复锻炼护理：患者麻醉清醒生命体征平稳后，可在床上做腿部屈伸运动及翻身活动，术后第一天，即可鼓励和协助患者适量床旁站立行走,以后逐渐增加活动量。可显著减少术后深静脉血栓并发症发生，本组无一列相关并发症发生。同时可以改善呼吸功能，预防肺部感染并发症。患者术中为侧卧位，手术时间相对较长，术后都有不同程度的肩关节、腰部肌肉酸胀疼痛，鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，防止患侧肩下垂及废用性萎缩。
3.7心理护理患者因对疾病有疑虑或恐惧心理,特别是肿瘤患者，思想负担过重，精神高度紧张，担心术后病理结果，并且害怕活动或咳嗽时引起伤口疼痛，影响患者睡眠，此时应给予患者安慰和鼓励,说明咳嗽、排痰的重要性,解除其思想顾虑,帮助患者树立战胜疾病的信心，从而早日痊愈。
4结果与讨论
通过术前宣教及精心的围术期护理，本组病例无围术期死亡，术后平均引流时间3.4±1.1天，术后平均住院时间7.2±2.4天，均治愈出院，无严重围手术期并发症。全胸腔镜下肺段切除术是治疗肺部小结节全新的肺手术方法，与传统开胸手术及全胸腔镜下肺叶切除术相比，具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快和肺功能保存好等优点，尤其对年老体弱、心肺功能不佳的患者，尽最大可能保留了患者的正常肺组织。围术期护理也是胸腔镜手术成功治疗的关键之一[5]，通过针对该手术相应的特点，调整护理对策，对本组患者进行有全面、精心的护理，树立了患者战胜疾病的信心，术前给予详细宣教，术后对患者进行严密的病情观察，呼吸道的护理，保持胸腔闭式引流通畅，防止相关并发症发生，对患者进行早期康复功能锻炼指导，促进患者早日康复，提高患者生存质量。通过优质的围手术期护理，有效地减少了手术并发症，有效促进患者术后恢复。
参考文献
[1]刘瀚,陈亮,朱全等.完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术治疗肺部小结节的近期疗效比较.中华临床医师杂志(电子版),2012，6(13):3588-3591.
[2]陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:7.
[3]朱亚政,张惠仙.术前雾化吸入预防全麻术后下呼吸道感染的队列研究[J].护理与康复,2004,3(4):219-220.
[4]刘燕,易琼,杨梅等.肺部手术后持续肺漏气患者的护理.护理学杂志,2009,24(4):26-27.
[5]曲丽,华张静,李雯雯.电视胸腔镜手术围手术期护理.医学信息,2010(8):2160-2161.