脑卒中病人出院后电话随访结果

张莉王道兴

（湖北省郧县中医院脑病科湖北郧县442500）

【中图分类号】R1514+2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0420-01

脑卒中病人经过10余天的住院治疗后出院，出院时大多数留有肢体运动功能障碍及或认知功能障碍，出院后能否按医嘱坚持治疗（药物治疗和康复治疗）和进行正确的二级预防尚不完全清楚，这关系到本次卒中的预后和再发卒中的几率。为此，我们在卒中病人出院后第15天进行电话随访，重点了解病人是否按出院医嘱进行治疗和预防，现报道如下：

1资料与方法

11一般资料：2011年5月~2012年5月自我科出院的脑卒中病人826人。这些病人在医院经过了正规的诊治，确诊为脑出血或脑梗塞，进行了病因和危险因素的追查；采取了针对性的治疗，包括脑保护、抗血栓形成（脑梗塞）、控制血压、调整血糖、针灸理疗和戒烟限酒宣传等；所有病人住院期间常规接受病房医护人员的健康教育并发放健康教育手册，出院时接受药物服用方法和注意事项指导。出院小结给予病人详细而又有针对性的医嘱（个性化的医嘱），涵盖本次脑卒中的治疗康复和再发梗塞的预防，叮嘱病人（及或家属）按医嘱调整饮食习惯、戒烟限酒、吃药和康复。所有病人入院时均留有患者本人及或家属电话号码，并在出院时一一确认，将电话号码记在出院小结上留存备访。

12随访方法：由专业医生对所有陆续出院的826名卒中病人在出院后的第15d进行电话随访，接受电话交流的尽可能是病人本人，如果病人不方便则由家属代劳。按顺序随访内容包括：规范用药情况，坚持康复训练情况，健康生活方式，出院时要求定期复查的相关指标如血压、血糖和凝血功能。随访结果均详细记录在随访登记本上，并进一步进行健康教育、合理用药和康复指导。

2结果

有效的电话随访为805例，约占97%，其中脑出血142例，脑梗塞663例。合并高血压病者710例，合并糖尿病者210例，合并房颤者16例。随访的805例中有吸烟嗜好者483例，有饮酒嗜好的160例。出院时日常生活能力（ADL）＞26分需进一步康复训练者483例。农村病人502例，城区病人303例；与子女居住在一起者356例，不与子女居住一起者449例；初中文化程度以上者306例，小学文化程度及以下者499例。具体结果如下：

21规范用药情况：随访的805例中能够按出院医嘱规范用药者295例，占37%。不规范用药者510例占63%，包括自行减药减量、盲目加药加量或记错药物用法用量。在不规范用药者中：农村病人364例，不规范用药的比例为72%；城区病人146例，比例为48%。

22坚持康复训练情况：在出院时需要进一步康复训练的483例中（农村301例，城区182例），能够规范康复训练者52例占11%，均为城区病人。不规范训练者共310例，占64%（其中农村病人227例，不规范训练的比例为75%；城区病人83例，比例为48%）。完全不康复者121例约占25%（其中农村病人97例，完全不康复的比例为32%，城区病人24例占13%）。

23健康生活方式：在所有脑卒中病人中有吸烟习惯者425例，经住院期间健康教育，出院后戒烟者263例占617%；有饮酒习惯者160例，出院戒酒者132例占825%；710位患有高血压者中改变饮食习惯，开始低盐低脂饮食者654例，约占92%。在生活方式的改变上，农村与城区病人之间无明显差别。

24定期复查相关指标情况：合并有高血压的710例中，至少复查过一次血压者462例，占65%（城区病人285例，测过血压者209例，比例为73%；农村病人425例，测过血压者253例，比例为59%）。合并有糖尿病的210名患者中，城区病人152例，至少复查过一次血糖者63例，占41%），居住在农村合并有糖尿病的脑卒中病人58例，均未复查过血糖。在16例合并房颤病人中服用华法会者有5例，复查过凝血功能INR（国际标准值）的只有2例占40%，均是城区病人。

3讨论

脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点［1］。我院对脑卒中采用预防—急救—康复—随访—一条龙的管理模式，其中健康教育贯穿始终。要求对每一个出院后的脑卒中病人随访，由于对病人及其病情熟悉，专业医生随访可以做到专业化、个体化的指导。通过对随访结果统计分析发现：脑卒中的康复和二级预防离规范化要求甚远，农村更是薄弱地区。

不规范用药情况十分严重，减药或减量及用错药现象尤为突出，其主要原因可能是①农村购药不方便；②对疾病认识不足；③经济负担大，对疾病治疗缺乏信心；④文化程度低，看不懂药物服用方法；⑤求好心切；⑥缺乏悉心关爱。

继续规范康复训练者仅占11%，由于缺乏必要的设备、正确的指导这会使许多的卒中病人得不到规范康复，遗留神经功能缺损，生活质量低下。

定期复查血压、血糖的病人也不多，尤其是农村病人，由于部分脑卒中病人行动不便，加上重视程度不够，很少到当地卫生室或卫生院复查血压、血糖。

可以欣慰的是，大多数病人注重了生活习惯的改善，戒烟戒酒，低盐低脂饮食，表明住院期间的健康教育比较到位，病人更加重视生活习惯改善。

从随访结果来看，脑卒中病人出院后跟踪随访和加强用药、康复、健康教育显得更加重要。同时需要更多接受专业培训的社区医生、村医上门进行专业指导，可喜的是我国已开始建立脑卒中的防治体系，随访已成为其重要的要求之一。

参考文献

［1］王文志.中国卒中一级预防指南2010［J］.中华神经科杂志,2011,44(4):282-286

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