陈宏（湖北省大悟县东新卫生院432800）
【摘要】目的探讨应用吻合器治疗重度混合痔的临床效果。方法分析52例重度混合痔行PPH手术的诊治资料。结果术中吻合均一次成功,平均手术时间33min,平均住院3.8d,无严重并发症,手术过程顺利,无术中大出血等手术意外情况。结论PPH治疗症状性环状痔具有疗效显著、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点，是治疗重度混合痔的理想方法。
【关键词】痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）混合痔诊治体会
70年代以来，人们对痔病有了更深入的认识，通过对痔发病机制的深入研究,Thomson的肛垫理论得以公认。基于肛垫理论,意大利人Longo［1］在1998年报道了痔上黏膜环形切除钉合术的方法(PPH术)。我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术，成为亚洲第二个开展此项手术的国家。[2]2005年7月～2012年7月我院采用PPH技术治疗重度混合痔30例，取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期[3]：本组30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳头肥大1例。其中男12例，女18例，年龄18～69岁，平均49岁，病史1～18年，均经过药物治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。
1.2手术器械采用常州市智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多个型号。由以下部分组成：肛肠吻合器；环形肛门扩张器,包括内筒和外筒两部分；荷包缝合用肛门镜；缝线导出杆。
1.3术前准备常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心电图、胸片等。术前1天晚服甘露醇或潘泻叶药,术日晨清洁灌肠1次。
1.4麻醉与体位均在腰麻下行截石位。可在患者臀部贴宽胶布向左右拉开、固定,以取得良好的术野。
1.5手术步骤1)消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。2)充分扩肛可容3横指后,将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤,助手用手固定亦可。3)根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。均行双重荷包缝合，其间距在1.5cm左右。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近,避免形成粘膜桥。4)旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。5）打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，观察切除的粘膜组织的形状是否完整,有无断裂,术后将切除的粘膜组织做病理检查。6）仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。7）留置肛管，术毕。
1.6术后处理术后6h后可进流质饮食,翌日排便后,若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。
2结果
2.1疗效观察平均手术时间:33min(15～50min),平均住院天数:3.8d(3～7d),10d(8～17d)可恢复正常工作,全部做双荷包,所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,1～2周后痔块全部萎缩,大便粗细正常。
2.2术后并发症术后尿潴留10例(33%)经导尿后次日拔除尿管。严重疼痛4例(13%),用镇痛药缓解。随访2～16月，1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出,2例患者1个月后再次出现便血,经保守治疗好治愈。所有患者均无大便失禁、肛门狭窄、肛周感染及吻合口狭窄。
3讨论
3.1PPH手术的机理：痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年，Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫，直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现，肛管齿线上方存在黏膜下增厚区，组织学上由血管(主要是扩张的静脉)，平滑肌(Treitz肌)，弹力纤维和结缔组织构成，Thomson称之为肛垫。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所至。基于该理论，PPH将齿线以上2～3cm的直肠黏膜环行切除并钉合，使肛垫恢复正常的解剖位置并固定。［4］上海长海医院喻德洪教授指出：PPH的原理为：1)保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。2)使痔脱垂症状减轻甚至消失。3)阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状。4)部分残留的外痔术后可萎缩。[2]以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔提供了重要的依据。
3.2PPH适应证：1）环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；2）导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。[5]一定要严格掌握适应证，妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合症及直肠肛管纤维化导致肛管粘膜不能移动者、以及肛门狭窄、大便失禁者禁忌手术。
3.3PPH的优点随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定的问题，患者的需求影响了医生的行为。与传统手术相比，PPH的优点在于：1）手术简单，操作时间短；2）术中出血少；3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～7天；4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；5）术后并发症少，本组术后随访无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。
虽然PPH是非常符合生理的新技术，同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点。但是疏忽大意操作不当也会引起严重并发症。所以术前要掌握好手术适应症、要有完善的术前检查、有充分的肠道准备。术中要有良好的麻醉、熟练的操作技术的止血技巧。术后要有对并发症的及时的认识和妥当的处理。总之PPH手术是当前治疗重度混合痔的一种有效、安全的,有望取代传统手术的治疗方法。我们认为该技术理论前提是正确的,在技术上是可行的。
参考文献
[1]LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhodialprolapsewithacircularsuturingdevice：anewprocedure［M］.Proceedingof6thWorldCongressofEndoscopicSurgery,1998，777～784.
[2]杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，40：795～798.
[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461～463.
[4]杨向东,龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查.结直肠肛门外科2008年第l4卷第1期，2008，14（1）：58～61.
[5]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订.中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：342.