谌芳徐波许伯林（四川省三台县人民医院621100）
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0076-02
【摘要】目的比较老年患者开胸食道癌切除术硬膜外阻滞复合全麻对患者循环呼吸系统的影响。方法将2010年1—12月52例行开胸食道癌切除的老年患者随机分为两组，A组支气管插管下全身麻醉，B组硬膜外阻滞镇痛及全麻气管插管。于切皮前5Min和拔管前后15Min、开启自控镇痛泵24h，记录血压、呼吸频率，镇痛评分。结果两组血压、呼吸的变化差异有统计学意义(P<0.05)，B组拔管时的循环更稳定，呼吸更平稳，对全麻药的用量B组少于A组，术毕至拔气管的时间B组少于A组。结论对开胸食道癌切除术的老年患者，硬膜外阻滞联合支气管插管全麻能有效抑制全麻气管插管、拔管的心血管系统反应。
【关键词】全身麻醉硬膜外阻滞复合全身麻醉病人自控
单纯全身麻醉的插管及拔管期，由于插管、疼痛、拔管等对机体的强刺激常引起强烈的心血管呼吸系统的反应[1]，这对患者是十分不利的，尤其对合并有心脑血管级呼吸系统疾患者，则危害极大。为预防和抑制这种不利反应，硬膜外合并全麻则是一种行之有效的方法，尤其是对老年患者开胸术后镇痛更为有效[2]。
1资料与方法
1.1临床资料52例食道癌手术患者，无心肺脑系统疾患。男35例，女27例；平均年龄67.5岁。随机分为2组，A组为单纯全麻26例，B组为硬膜外阻滞复合全麻26例。2组患者的性别、年龄、体重和手术种类，样本相似，有可比性。
1.2麻醉方法术前肌注鲁米那钠10Mg，阿托品0.5Mg。A组依次静注咪唑安定0.02～0.03Mg／kg、芬太尼4—5ug／kg、维库溴铵0.1Mg／kg全麻诱导，气管插管，以定量吸入异氟醚、泵注丙泊汾、间断静注维库溴铵维持全麻。B组取T6_7或T7_8行硬膜外腔穿刺，头向置管3～4cM，注入0.447％甲磺酸罗哌卡因4Ml观察5Min无毒副反应后追加5Ml。阻滞平面固定符合手术要求后，按A组方法进行全麻诱导，气管插管，维持浅全麻，以患者能耐受气管导管为准，用药同A组。术毕B组患者均不用拮抗剂，待患者清醒符合拔管条件时，按常规拔除气管导管，观察无异常情况后送回病房。
1.3监测指标所有患者全程监测心电图、血压、心率、脉搏氧饱和度（SPO2），和呼末二氧化碳(PECO2)。记录入室时、诱导后、切皮前5Min及拔管前后15Min、拔管后24h的SPO2BP和RR的变化及麻醉药的用量。
1.4统计学方法所有数据以(x±s)表示，采用t检验。
2结果
2.1一般资料
两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1两组患者一般资料比较(x±s)
2.2镇痛效果
两组VAS比较，术后24h，B组的镇痛效果明显优于A组，其他时间段两组差异无统计学意义(表2)。
表2两组术后各时段的疼痛视觉模拟评分比较(x±s)
2.3呼吸指标
在术后24h时，两组的呼吸指数差异有统计学意义，其余各项指标从／数值上看，虽然B组优于A组，但差异无统计学意义。其他时间段两组差异无统计学意义(表3)。
表3插管及拔管前后BP、RR、SPO2的变化(x±s，ni=52)
注：组间比较,P<0.05。
2.4麻醉药的用量
术中麻醉药的用量明显B组少于A组，两组维持用量差异有统计学意义，诱导量差异无统计学意义(表4)。
表4术中麻醉药太尼、丙泊酚用量的变化(x±s)
注：组间比较,P<0.05
3讨论
3.1疼痛对呼吸功能的影响
开胸手术因创伤大、疼痛剧烈而影响术后患者的呼吸和咳痰，易导致术后肺不张和肺部感染，开胸术后有效镇痛是减少肺部并发症、提高手术治疗成功率的重要措施。疼痛可使其机体迅速产生应激反应，以致交感神经兴奋，肾上腺髓质释放儿茶酚胺、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇增多[3]，导致血压升高、心律失常，心肌缺血缺氧，心脑血管意外发生的机会增多。术后疼痛对呼吸的影响主要为SPO2明显下降，呼吸抑制。其原因可能是疼痛限制了呼吸和咳嗽反射，肺的顺应性及膈肌功能下降，由于支气管内的分泌物不能及时排出，易于阻塞支气管，发生不同程度的肺膨胀不全，继之出现阻塞性通气功能阻碍，结果导致功能残气量下降，通气血流比例异常，最终出现低氧血症。
3.2老年患者术后镇痛的重要性
胸部手术后良好的镇痛可以使患者深呼吸和充分咳痰，早期活动，加大肺活量，改善肺功能，减少肺部并发症的发生；又可以减少儿茶酚胺释放，使血压、心率稳定，从而改善术后心、肺功能[4]。老年人机体机能相应退化，术后易发生呼吸及心血管等方面的并发症，术后自控镇痛可抑制机体的应激反应，有利于维持呼吸循环功能的稳定，减少并发症。
3.3麻醉药的用量
全麻联合硬膜外阻滞减少了全麻药、肌松药的用量，减轻了麻醉药对呼吸、循环功能的抑制，病人术后苏醒更迅速彻底。
通过本组研究，硬膜外阻滞开启时间越早越好，对患者的镇痛效果越好，而且它对呼吸、循环系统未造成不良影响，即使是老年开胸手术患者均未造成待机时间延长及呼吸系统的影响[5]。
参考文献
[1]周德华，陈泰卫，黄耀宗等.预防气管插管时的心血管反应[J].临床麻醉学杂志，1995，11：334.
[2]应隽.术后镇痛与手术病人康复的研究进展[J].临床麻醉学杂志，1999，15(6)：214—215.
[3]耿志宇，吴新民，赵国立等.硬膜外阻滞对胸部手术后应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志2002，22(10)：581.
[4]王晓勇，邹建玲，吕晨.老年患者手术后自控镇痛100例临床观察[J].浙江医学杂志2003,25(9)：533—534.
[5]朱晓红，吴瑛，陈挺辉等.老年开胸术后自控静脉镇痛开启时间对镇痛效果的影响[J].中华护理杂志2009,44(12)：1068—1070.