刘高平贺勇谷小容（湖南省耒阳市中医院湖南耒阳421800）
【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）12-0045-03
【摘要】目的探讨非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性胃肠粘膜损伤的临床特征及其与消化性溃疡并发出血关系。方法回顾性分析我院消化内科住院收治的消化性溃疡患者162例的临床资料。其中，发病前10天内服用NSAIDs类药物的76例（观察组），未服NSAIDs类药物的86例（对照组），两组之间临床资料进行比较。结果162例消化性溃疡患者中，男98例（60.5%），女64例（39.5%）；平均年龄（35.35±13.67）岁。与对照组相比，观察组中60岁以上者、多个溃疡者；既往有心脑血管、溃疡出血病史者；发病前临床症状不明显；内镜检查显示胃粘膜损伤较十二指肠粘膜损伤多见，均有统计学差异(P<0.01)；经Logistic逐步回归分析，年龄≥60岁、溃疡出血史、心脑血管病史和服NSAIDs为消化性溃疡并发出血的危险因素。结论服NSAIDs患者发病前症状隐匿，内镜检查显示胃粘膜损伤多见。年龄≥60岁、溃疡出血史、心脑血管病史、服NSAIDs为消化性溃疡并发出血的危险性因素。
【关键词】消化性溃疡非甾体抗炎药危险因素
非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）因具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、心脑血管疾病的预防、多种发热和各种疼痛症状的缓解及肿瘤疼痛的阶梯治疗。有临床流行病学研究发现NSAIDs药物的使用是发生消化性溃疡的独立危险因素，并明显提高出血、穿孔、幽门梗阻等严重胃肠道并发症的危险的发生率，增加病死率。本文对我院消化内科2008年6月至2010年6月住院收治的胃镜确诊的162例消化性溃疡患者，根据发病前10天内是否服用NSAIDs，分为观察组和对照组，并对临床资料进行回顾性的分析比较；总结NSAIDs相关性上消化道溃疡的临床特征，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料收集2008年6月至2010年6月在我院消化内科住院收治的162例消化性溃疡患者，患者均行内镜检查确诊（除外复合溃疡），并行病理学检查排除胃癌。糖尿病、胃大部切除术、食管病变出血、消化道肿瘤及其他各期晚期肿瘤、严重肝、肾、心肺、血液、神经系统等慢性疾病的患者及服用激素类药物或其他抗凝药物的患者除外。经内镜在胃窦部和胃体部各取2块组织，行尿素酶快速检测或组织病理学检查，同时行14C-尿素呼气试验（C14-UBT），若1项阳性为H.pylori阳性，两项均阴性则认为H.pylori阴性。162例患者中，男98例，占60.5%，女64例，占39.5%，平均年龄（35.35±13.67）岁。溃疡并发出血共68例，占42.0%，出血方式有：呕血15例，占22.1%，黑便46例，占67.6%，呕血伴黑便5例，占7.4%，便血3例，占4.4%，血容量不足表现（头晕、心悸、冷汗等）30例，占44.1%，晕厥7例，占10.3%，大便隐血阳性46例，占67.6%。未出血者94例，占58.0%。其中观察组76例，男39例，女37例；年龄18～83岁，平均47.6岁；其中年龄≥60岁者32例，占54.2%，年龄<60岁者44例，占45.8%。对照组86例，男48例，女38例；年龄26～81岁，平均39.4岁；其中年龄≥60岁者23例，占26.7%，年龄<60岁者63例，占73.3%。临床表现观察组所致的消化性溃疡患者中，32.8%患者可有上腹痛或不适、恶心、呕吐、烧心等症状，对照组61.3%的患者可有上腹不适或上腹痛、恶心、呕吐等症状出现。既往病史：观察组既往有消化性溃疡病史者5例，占6.6%，既往有溃疡出血史者22例，占28.9%，心脑血管病史者41例，占53.9%。对照组既往有消化性溃疡病史者27例，占31.4%，既往有溃疡出血史者8例，占9.3%，心脑血管病史者共15例，占17.4%。内镜下溃疡特点：观察组溃疡直径≥2.0cm，11例，占14.5%，溃疡直径<2.0cm65例，占85.5%；有多个溃疡者33例，占43.4%，单个溃疡者43例，占56.6%；表现为十二指肠溃疡29例，占38.2%，表现为胃溃疡47例，占61.8%；对照组溃疡直径≥2.0cm10例，占11.6%，溃疡直径<2.0cm76例，占88.4%，有多个溃疡者8例，占9.3%，单个溃疡者78例，占90.7%，表现为十二指肠溃疡54例，占62.8%，表现为胃溃疡32例，占37.2%。观察组H.pylori感染阳性数为24例，占31.6%，对照组H.pylori感染阳性数为55例，占64.0%。
1.2方法回顾性分析患者的临床资料。比较两组患者在年龄构成、心、脑血管病史、消化道症状方面的差异,胃镜下溃疡是否存在差异。
1.3统计学处理应用SPSS13.0统计分析软件进行分析处理,采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组年龄构成、心脑血管病史、消化性溃疡史、消化道症状、溃疡发生情况与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1观察组和对照组临床特征比较,例数(%)
消化性溃疡并发出血多因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁、溃疡出血史、心脑血管病史和H.pylori感染、服NSAIDs与消化性溃疡并发出血相关（P<0.05），H.pylori感染并未增加消化性溃疡出血的危险性。但与服NSAIDs、年龄≥60岁、溃疡出血史、心脑血管病史等因素联合可明显增加溃疡出血的危险性。在多因素分析中，服NSAIDs、年龄≥60岁、溃疡出血史、心脑血管病史与单因素分析相比变化不大。但H.pylori感染多因素分析表明其出血危险性增大。H.pylori感染在单因素及多因素分析中对溃疡出血危险性的不同影响，提示几种因素间存在相互作用。
3讨论
NSAIDS导致黏膜损伤的机制目前仍不明确。已报道的包括:（1）直接作用[1]，（2）COX途径[2]，（3）脂氧合酶（LOX）途径[3]（4）TXA2途径等。在本研究中服NSAIDs组，年龄≥60岁者所占比例较未服NSAIDs组有明显差异（P＜0.05）。老年人常用NSAIDs药物预防合并心脑血管疾病，这与服NSAIDs组中预防心脑血管疾病药物所占比例最大一致。在对出血组和未出血组进行的单因素和多因素分析中，年龄≥60岁均为消化性溃疡并发出血的危险因素，故高龄患者在口服NSAIDs时，应给予高度重视并做好相关预防措施以降低胃肠道并发症的发生。Hallas等[4]多变量分析显示，年龄大于65岁者，每增加1岁，胃肠道并发症的危险增加4%，其原因可能有：（1）老年人胃粘膜多呈退行性病变，血供不足致营养不良，胃粘膜屏障功能减退；胃粘膜的营养因子如促胃液素、表皮生长因子等的减少，胃腔内H+浓度明显增高会使其反弥散增多胃粘膜屏障受损致其防御能力减退有关[5,6],（2）老年人常用NSAIDs药物预防合并心脑血管疾病，是重要因素之一[7]，NSAIDs对消化道的损伤随年龄增加而增加[8]。老年人肝肾功能减退，使药物代谢及清除能力下降，NSAIDs在体内易蓄积，增加毒性。NSAIDs抑制COX-1的活性，减少粘膜前列腺素的合成，影响上皮细胞的修复功能等因素造成致胃肠损害[9]，（3）老年人多存在血管硬化，血管弹性差，影响止血，溃疡并发出血的发生率较高。NSAIDs相关性溃疡多为无痛性溃疡，可能与NSAIDs本身具有镇痛作用有关，且服NSAIDs组老年人所占比例较大，老年人神经生理功能减退、神经末梢感觉迟钝，反应迟钝[10]。本研究服NSAIDs组与未服NSAIDs组中，出现消化道症状患者所占比例有明显差异(P<0.05)。NSAIDs相关性上消化道损伤症状的隐匿性给临床上预防和及时治疗造成了困难。对于需长期服用NSAIDs者，上消化道症状并不是监测NSAIDs胃肠道损害轻重的指标。没有前驱症状的患者往往是以上消化道出血为首发症状就诊，应定期进行大便潜血、血常规等检查，以早期发现胃肠道副作用，以便调整用药。本研究服NSAIDs组与未服NSAIDs组中，既往有溃疡病史、溃疡出血史、心脑血管病史患者所占比例差异有统计学意义(P<0.05)。Weil等[11]认为既往溃疡史为消化性溃疡并发出血的危险因素。在对出血组和未出血组进行的单因素及多因素分析中既往有溃疡病史与溃疡并发出血无相关性，考虑可能是因为：（1）溃疡病史也增加未服用NSAIDs患者并发症的危险性；（2）有溃疡病史的人往往慎用NSAIDs；（3）老年人及NSAIDs诱发的溃疡常为无痛性，许多溃疡并未诊断。在对出血组和未出血组进行的单因素及多因素分析中溃疡出血史、心脑血管病史均是溃疡并发出血的危险因素，与文献报道一致[12]。与无溃疡并发症患者相比，有溃疡出血史的患者，在出血后的1-2年内，约1/3有再次发生出血的可能[13]。有心脑血管病史患者往往年龄较大，多存在血管的硬化，更多机会口服NSAIDs和抗凝血类药物，所以更容易发生出血。本研究服NSAIDs组与未服NSAIDs组中，溃疡直径大小所占比例差异无统计学意义(P＞0.05)。有多个溃疡者所占比例差异有统计学意义（P＜0.05）。服NSAIDs组中表现为胃溃疡所占比例差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示服NSAIDs组溃疡多分布胃部，表现为多发性溃疡，与以往研究结果相符[14]。H.pylori感染和服NSAIDs是引起消化性溃疡及其并发症常见原因，它们对消化性溃疡并发出血是否有协同性仍在研究中。既往研究表明[15]NSAIDs与H.pylori同时存在时发生消化性溃疡和溃疡出血的风险进一步增加，提示二者有协同作用。纪开宇等[16]认为H.pylori感染可引起COX-2高表达，增加粘膜前列腺素水平，从而对相关胃粘膜损伤可能有一定的保护作用。研究显示阿司匹林通过破坏H.pylori的正常结构，降低细菌的动力及黏附性，从而降低细菌的定植能力，提示NSAIDs对H.pylori致病性的拮抗作用[17]。本研究表明，在溃疡并发出血中，H.pylori感染与使用NSAIDs之间存在相互作用，特别对于年龄≥60岁的患者。
综上所述，本项研究结果显示服用NSAIDs仍然是上消化道出血的常见原因之一。服NSAIDs组发病前症状隐匿，内镜检查显示胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤，经停药或对症治疗后预后较好。年轻患者，服用NSAIDs致消化性溃疡并发出血的危险性较低，年龄较大的患者，服用NSAIDs增加消化性溃疡并发出血的危险性，如存在H.pylori感染，则消化性溃疡并发出血的危险性增加。对于需长期服用NSAIDs的高危患者（如年龄≥60岁、既往有溃疡及出血史、心脑血管病史），进行H.pylori感染检测、阳性患者行根除治疗是有潜在益处的要降低NSAIDs相关胃肠道损伤的发生，首先应在NSAIDS的使用中严格掌握适应征，按照NSAIDS的使用指南，评价患者的胃肠道及心血管风险因素，针对风险因素制定修正方案，必要时加服胃肠道粘膜保护药物以减少NSAIDs的胃肠道副作用发生。
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