（1甘肃省天水市第三人民医院甘肃天水741000）（2黑龙江中医药大学佳木斯学院黑龙江佳木斯154007）
【摘要】神经性贪食症是在现代激烈竞争的社会中渐渐凸显的病证，中医对其临床辨证，多认为与肝气郁滞，气郁化火，肝胃郁热或肝郁乘脾有关。现代对其中医药治疗仍处在探索阶段，但根据临床不同的阶段而表现出不同的症状，肝郁一直贯穿始终，因此临床采用疏肝解郁泻热的丹栀逍遥散为主进行化裁，治疗神经性贪食症，充分发挥了中医药治疗特色，取得较好效果。
【关键词】神经性贪食症;心理;中药治疗;丹栀逍遥散
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）15-0164-02
1.案例介绍
患者，某女，21岁，在校大学生，2016年6月21日初诊。患者因与男朋友分手，精神烦闷，食欲增强4月余。患者每日不断进食，难以自控，除一日三餐外，还不断吃各种零食，直至实在无法下咽，自觉食物已满堵在喉咙处为止，胃脘胀满不适则自发呕吐，或进食后患者自责后悔，诱发呕吐；伴有精神郁闷，心烦，自汗，口干，舌燥，夜寐多梦，手足不温，月经紊乱，面色晦黯，舌红苔黄，脉弦。自诉体重并未增加。患者感到非常痛苦、心烦、无法坚持正常学习。患者曾于多家医院就诊，查血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、胰腺功能，颅脑CT等相关检查均未见明显异常，诊断为“神经性贪食症”，给予抗抑郁剂盐酸氟西汀（选择性5-HT再摄取抑制剂，商品名为百忧解），量为40～60mg/日。同时配合精神分析心理治疗，认知功能训练心理治疗，每种治疗均为每周两次，治疗5月，因症状改善不明显，故前来寻求中医药治疗。
方以丹栀逍遥散化裁，以疏肝解郁，清胃健脾。用柴胡20g，郁金20，生石膏20g，菖蒲15g，远志15g，当归20g，芍药20g，茯苓20g，炒白术20g，栀子15g，牡丹皮20g，生地20g，竹茹15g，甘草15g，14剂，每日1剂，水煎服。半个月后复诊，患者自述症状有所减轻，虽多食，但无恶心、腹胀，二便正常，但仍有烦躁郁闷，舌淡暗，苔白，脉弦。在原方的基础上去生石膏、竹茹，加丹参20g，麦冬20g，嘱其半个月后复诊，但学生由于放假原因未来复诊，只有电话随访，患者没有明显不适，因而嘱其继续服用上方直至开学。2016年8月20日开学后三诊，患者自诉仍有多食现象，但多数时间可以控制，心烦减轻，睡眠好转。继续在学校配合心理治疗，半年后可以正常三餐，烦躁焦虑情绪改善。
2.案例分析
本病证的古医籍治疗记载甚少，有人认为与《素问?气厥论篇第三十七》的“食亦”的临床表现颇为相似《素问?气厥论篇第三十七》，书中云：“大肠移热于胃，善食而瘦人谓之食亦，胃移热于胆，亦曰食亦。”
《类经》云：“大肠移热於胃，燥热之气上行也，故善於消谷，阳明主肌肉而热烁之，则虽食亦病而瘦，所以谓之食亦。……阳明胃热而移於胆，则木火合邪，不生脾土，故亦当善食而瘦。”从上面论述可以看出，其病因病机主要有以下几个方面:其一是大肠移热于胃，胃热而消谷善饥……。其二是胃移热于胆，木来克土，而伤脾……。其病位主要在脾胃，而发病主要与肝、胆、肠有关。
该病病因并不明确，可能起因于心理、社会和生物学诸方面因素相关。初期多为肝气不舒，或忧思气结，致使气郁化火，肝火犯胃，肝胃郁热，此时患者表现为多食易饥，情绪烦躁郁闷，胸胁脘腹胀痛，口渴喜凉饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄黄脉弦数或细数，治疗上多以清肝胃郁热为主；随着病情进展，肝郁伤脾，饮食不节伤脾，表现为脾阳虚损，其舌质淡暗，脉弦或沉细，手足不温，主要是由于气机郁滞，木不疏土，脾土不能健运水湿，以致脾阳不得输布。然而气机不畅，亦能导致郁火内生，形成肝胃郁火与脾土寒湿相混杂的病理表现。脾虚，患者索食以自救，临床表现仍以多食易饥为主要表现，但是此时不宜再用清热之法，而应疏肝理脾，此期持续时间较长，临床上多以此期为主。两阶段症状的寒与热特点难以截然区分，但病机的共同点都是气机郁滞，治疗重在解郁、调理气机，以丹栀逍遥散为主方，结合不同阶段的寒、热辨证，加减论治便能收到良好效果。肝之疏泄调达有助于脾之运化升清，同样脾之运化升清也有助于肝之疏泄调达，当脾之运化升清功能失常导致肝之疏泄失常而出现土壅木郁，也会加重抑郁焦虑等精神症状，致使病情出现恶性循环，用疏肝泻热健脾治法可以打破这一恶性循环，使脾胃功能朝健运的方向发展。
此病例辨证属肝郁胃热，脾失健运之证，故用丹梔逍遥散疏肝解郁，清胃健脾治疗，取得较好疗效。
3.讨论
神经性贪食症(bulimianervosa)是1979年由Runell首先描述，认为，其特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，发作时进食量远超过正常。多见于青年女性。暴食可以暂时缓解紧张心理，但是紧接着便出现后悔和憎恨，继而采取不恰当的补偿措施以防止体重的增加。约将近半数的女性患者存在月经异常。患者可伴有抑郁或焦虑症状，原因多与体重或身体外形有关[1]。长期的呕吐引起体内水电解质平衡紊乱，还可引起无力、心律失常及肾功能损害，严重影响患者身体健康和生命。
神经性贪食症，不仅有社会心理因素的作用[2]，如社会文化压力，生活事件、家族相关性等，并且有神经生物学因素的作用[3]。有研究表明，下丘脑功能紊乱是进食障碍的重要特征，而下丘脑不仅是神经内分泌的中枢，也是饥饿和饱食中枢。NE(去甲肾上腺素)含量的减少与进食障碍的特征性病态心理的症状有关，是该类障碍的特点。进食障碍的5一HT（五羟色胺）改变的研究表明，进食障碍患者血中色胺酸(5一HT前体)含量减少，脑脊液和尿中5一HIAA（5-羟吲哚乙酸，5一HT代谢产物)含量有改变。急性期或慢性病人5一IHAA含量增高；PRL（催乳素）对色胺酸反应迟钝，即使在体重恢复后，这种反应仍不能恢复正常，而5一HT的改变也同时存在。生物学因素的另一个重要方面是有关进食障碍与情感障碍的关系。一是进食障碍的一、二级亲属中情感障碍患病率远远高于一般人群；二是患者抑郁程度多数符合DSM一Ⅲ的重性抑郁标准；三是抗抑郁治疗对进食障碍有效；四是进食障碍与情感障碍都存在下丘脑-垂体-肾上腺（HpA）轴功能亢进，NE代谢异常等。
丹栀逍遥散最早源自《太平惠民和剂局方》的逍遥散，为《古今图书集成医部全录》引《医统》方。原书谓该方：“治肝郁血虚发热，或潮热；或自汗盗汗；或头痛目赤；或怔忡不宁；或颊赤口干；或月经不调、肚腹作胀；或小腹重坠、小便涩痛。全方由逍遥散原方当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、生姜、甘草加丹皮、栀子组成。具有疏肝理脾，和血调经之功用，用于肝郁脾虚，化火生热之证。
经现代医学研究，其有很好的抗抑郁作用，尤其是肝郁化热型，有较好治疗效果。而神经性贪食症主要是和精神因素相关，并且有下丘脑-垂体-性腺轴、肾上腺皮质、甲状腺等多种内分泌功能紊乱。
在抗抑郁方面，丹栀逍遥散可通过调整抑郁症患者5-HT、BDNF（脑源性神经营养因子）、CORT（皮质醇）、IL-6（白介素-6）等水平干预抑郁症，改善临床症状，有明显的抗抑郁作用。
4.结论
根据以上典型案例的报告和长期的临床病例治疗结果证明，对神经性贪食症患者给予加减化裁的丹栀逍遥散治疗，能起到化郁热，健脾胃的作用，能舒畅情志，减轻焦虑或抑郁，改善脾胃饮食运化，使得烦躁减轻，睡眠好转，脘腹胀满消除，饮食正常。目前虽然认为，采用心理治疗合并药物治疗是治疗神经性贪食症的优选方案，一种可以增加突触间可利用5-HT的化学药物——盐酸氟西汀，已经证实了对本症有治疗效果，但由于采用心理治疗和西药高剂量抗抑郁剂治疗的费用问题和西药所带来的严重不良反应问题，导致患者及家属难以坚持治疗。因此中医药治疗效佳价廉，无明显副作用，深受患者喜欢和接受，我们采用丹栀逍遥散加减，治疗神经性贪食症的暴饮暴食，脘腹胀满，焦虑抑郁，取得较好疗效。
运用丹栀逍遥散治疗贪食症，发挥了中医药特色，体现了心身同治的理念，今后值得在临床治疗上进一步研究探讨。
【参考文献】
[1]李来宏.减肥手册[M].北京：新世纪出版社，2007：30-32.
[2]李红政，雷美英.社会心理因素与单纯性肥胖[J].国外医学社会医学分册，2001，(18).
[3]徐鹏.张琪教授治疗神经性贪食症经验[J].云南中医中药杂，2011，32(05):6-8.