论文摘要
[背景资料和研究目的]不孕症（infertility）指婚后未避孕、有正常性生活,同居2年而未受孕者。其中从未妊娠者称原发不孕,有过妊娠而后不孕者称继发不孕。对于有意愿怀孕的正常夫妇,85%均在结婚后一年内成功妊娠。因此认为未避孕且正常性生活一年仍未成功怀孕者即可诊断不孕,并进行针对不孕症的临床评估。如果有可疑相关病史（如盆腔感染、闭经等）或女性年龄大于35者更应提早检查。育龄人群患病率1.01%～19.08%（平均6.89%）；其病因包括女方、男方或男女双方因素。输卵管疾病占女性不孕的25%～35%,其中近25-30%的患者存在近端输卵管阻塞,主要由结节性输卵管峡炎（Salpingitis Isthmica Nodosa, SIN）、慢性输卵管炎、子宫内膜异位症、非晶体物质如粘液栓、痉挛等引起,输卵管先天发育不良及异位妊娠保守手术和药物治疗后疤痕形成等也是导致近端输卵管闭塞的原因。输卵管是一条长约7-14cm的肌膜性管道,主要由粘膜、肌层和浆膜组成。粘膜与肌层紧密相连,肌层由内环外纵两层平滑肌组成。近端输卵管包括输卵管间质部和峡部的一部分,其中还包括间质部与峡部之间的子宫输卵管连接部（Utero-Tubal Junction, UTJ）。输卵管间质部是穿透子宫肌壁的一段,长约1-2.5cm,直径为0.8～1.4mm,是管壁最细的一段,并随平滑肌舒缩而变化。输卵管峡部是由子宫壁向外延伸的一部分,肌层在宫外输卵管中最厚,长约2-3cm,管腔狭窄,管径为1～2mm。有动物实验及临床研究均发现输卵管峡部大部分被切除对生殖力无明显影响。UTJ肌肉构成较复杂,是子宫三层肌组织与输卵管肌层的转折点,来自间质部最内层的纵行肌纤维以螺旋交叉形式排列,环绕管腔进入峡部。有动物实验证明UTJ对生育没太大影响。在输卵管宫角植入术（Tubo-Uterine Implantation, TUI）中,须将子宫输卵管连接部予以切除,而术后达到近50%的妊娠率,也进一步证实UTJ在生育中的作用不重要。近端输卵管独特的解剖结构和生理功能,在月经周期的雌激素优势期由于输卵管的分泌和/或从宫腔逆流的物质,使得这段输卵管较易于产生“生理性堵塞”。正常情况下,这种堵塞在随后的孕激素优势期将自动清除。但是,如果这种自我清除过程存在缺陷,之前形成的堵塞物将发生机化,而致使开始形成近端输卵管不全堵塞或完全堵塞,但不伴有输卵管管壁的损伤。由于多种因素的存在,如免疫因素、感染、先天发育等,经过长期的慢性沉积,在狭窄的近端输卵管将逐渐形成不可逆性纤维性闭塞并伴有输卵管管壁的损伤。目前大量的文献报道,诊断近端输卵管闭塞较为可靠的方法为腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管选择性插管通液,同时还具有一定的治疗作用。如果发现存在输卵管近端阻塞（Proximal Tubal Occlusion POT）,再联合导丝疏通,将获得较高复通率。尤其是对于早期未形成不可逆性真性闭塞的输卵管近端堵塞,宫腔镜下经宫颈输卵管插管通液和/或导丝介导疏通是治疗PTO的主要和有效方法,而且输卵管管壁未受到损伤,输卵管复痛后较易受孕。如果以上方法失败,近端输卵管闭塞伴输卵管管壁损伤,常用的方法为传统的输卵管整形手术（主要为剖腹显微手术——输卵管宫角植入术及输卵管宫角吻合术）,切除闭塞段再吻合。为了恢复患者输卵管的通畅性及获得自然的受孕能力,术前应对患者行多方面的评估：包括患者年龄、是否合并其它不孕相关病变、宫腹腔镜探查结果等因素,判断手术的可行性,对适宜手术治疗者尽量采用手术治疗。输卵管宫角吻合术是20世纪60、70年代开始实施的一种显微手术,直接将正常的输卵管与宫壁内一段直接相连,主要包括输卵管峡部-宫角吻合术和输卵管壶腹部-宫角吻合术。由于管径相差较大致输卵管壶腹部-宫角吻合术手术效果欠佳而弃用,因此狭义上的输卵管宫角吻合术主要指输卵管峡部-宫角吻合术。与输卵管宫角植入术相比,输卵管宫角吻合术出血少；所切除的输卵管及子宫组织较少；妊娠晚期较少发生子宫破裂；由于子宫壁未遭到破坏而不需行剖宫产分娩。但对于输卵管近端闭塞严重深达宫腔的病例,输卵管宫角植入术仍是一种选择。近年来,随着腔镜手术技术及手术器械的迅猛发展,“微创”观念的深入人心,很多曾认为不可能的手术均成了现实。而且腹腔镜输卵管吻合术逐渐成熟并得到普遍推广。因此,对于适合行手术复通患者,本研究在以剖腹显微手术—输卵管宫角吻合术为基础,结合现代的宫、腹腔镜技术,对腹腔镜输卵管宫角吻合术治疗近端输卵管闭塞做了初步临床研究。主要探讨手术步骤、手术适应症和禁忌症、手术预后等方面[方法]1临床资料：选择2009年4月至2010年7月因不孕于我院就诊,年龄小于35岁患者,经过系列不孕症常规检查,例如生殖道畸形、排卵障碍、内分泌疾病等的筛查,子宫输卵管造影（HSG）提示盆腔及输卵管疾病或不明原因者拟行腹腔镜探查术患者,经联合宫-腹腔镜探查术中经输卵管通液、宫腔镜下插管通液及导丝疏通失败的输卵管近端闭塞的患者23例,行腹腔镜宫角输卵管吻合术。患者平均年龄27.96±3.39岁,原发不孕12例（52.17%）,继发不孕11例（47.83%）。单侧近端输卵管闭塞（Proximal tubal occlusion, PTO）15例（65.22%）,双侧PTO 8例（34.78%）。2手术方法：①宫-腹腔镜联合手术,行盆腔及宫腔探查,有病变者予以相应处理,包括盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、囊肿剔除术、子宫不全纵隔电切术等。行宫、腹腔镜下经宫颈输卵管选择性插管通液联合导丝疏通以证实近端输卵管闭塞。②腹腔镜输卵管宫角吻合术。宫角部血管结扎及稀释性垂体后叶素注射止血；准确切除近端闭塞段输卵管；经宫颈、输卵管伞端插管通液分别证实输卵管近、远两段均通畅；远端输卵管与宫角准确对合,行一针式吻合；浆膜层缝合。③冲洗盆腔,留置防粘连药液。3术后处理：术后常规用抗生素7天预防感染,如盆腔粘连较重,术后予以常规用抗生素14天。术后不予早期通液。4术后随访：术后第2次月经干净3-7天行B超介导宫腔镜选择性输卵管通液以判断输卵管通畅情况,根据推注液体量、阻力大小、镜下有无返流判断输卵管通常程度。如直接通液不通畅者,予斑马导丝以疏通,并根据导丝进入顺利程度及长度以判断,同时也起到术后辅助治疗的作用。后期指导围排卵期性生活。若术后1年仍未妊娠,行输卵管造影判断输卵管通畅性或直接利用辅助生殖技术治疗。[结果]1 23例腹腔镜输卵管宫角吻合术均顺利完成,无并发症发生。盆腔探查情况：盆腔基本正常,未发现粘连3例；轻度盆腔粘连,见疏松膜状粘连,输卵管伞部结构基本正常,开口可见,较游离10例；盆腔重度粘连,输卵管远端和卵巢致密包裹性粘连,伴一侧或双侧伞端闭锁10例,其中伴巧克力囊肿1例,骶韧带见紫蓝色结节1例。镜下见近端输卵管的质地,5条输卵管峡部明显狭窄、僵硬,6条输卵管近端发育不良,与同侧圆韧带起始端分界不清,且纤细。宫腔探查无明显异常。2 23例患者,共45条输卵管（其中1例曾因异位妊娠切除一侧输卵管）,经腹腔镜下输卵管通液、宫腔镜下选择性插管输卵管通液及斑马导丝疏通,诊断PTO 31条,其中单侧PTO 15例（65.22%）,双侧PTO 8例（34.78%）,行腹腔镜宫角输卵管吻合术复通输卵管,单侧吻合时间49.00±11.53min （X±SD下同）,单侧吻合期间出血量24.00±10.56ml；双侧吻合时间约82.50±18.32min,双侧吻合期间出血量38.75±15.95ml。术后所有输卵管的长度均大于5cm。3术后B超介导宫腔镜选择性插管通液术复查结果：31条输卵管,选择性输卵管通液通畅21条（67.74%）；输卵管经导丝疏通后通畅8条（25.81%）；诊断输卵管不通2例（6.45%）。[结论]本研究结果提示：对于经过系统不孕病因筛查和HSG初步诊断为输卵管近端闭塞并在宫腹腔镜下行输卵管选择性通液及插管导丝疏通确诊为输卵管近端闭塞患者,进行宫腹腔镜下宫角输卵管吻合术输卵管复通率可达67.74%,腹腔镜输卵管宫角吻合术治疗输卵管近端闭塞具有临床可行性和有效性。与传统剖腹显微手术相比,腹腔镜输卵管宫角吻合术创伤小,出血少,术野清晰,愈合快。本文是时间有限的小样本探索研究,总结了腹腔镜输卵管宫角吻合术的临床体会和经验教训,认为腹腔镜下可顺利完成输卵管宫角吻合术,由于患者多因素不孕,开展课题时间短,随访困难,治疗不孕症的临床效果须进一步深入研究,为临床应用腹腔镜下输卵管宫角吻合术治疗输卵管近端闭塞提供科学依据。
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