论文摘要
第一部分宫颈癌调强放疗过程中子宫四维动度的研究目的：通过重复的CT扫描观察宫颈癌患者调强放疗期间在单次分割照射时间内及多次分割照射期间子宫的运动情况,以指导局部进展期宫颈癌调强放疗靶区内边界的选择。同时观察呼吸对子宫运动的影响,以及危及器官体积改变对子宫动度的影响。方法：1、对8名局部进展期初治宫颈癌患者在放疗前及放疗一周后（即放疗10GY后）、放疗二周后（即放疗20GY后）、放疗三周后（即放疗30GY后）、放疗四周后（即放疗40GY后）分别进行一次盆腔增强定位CT扫描。其中放疗前、放疗二周后及放疗四周后扫描时每5分钟进行一次相同范围的重复扫描,15分钟内共完成包括一次四维CT在内的4次CT扫描。2、将15分钟内的CT图像、每周第一次的增强CT图像分别进行融合。利用计划软件在15分钟的4次CT融合图像上定每次CT的兴趣点U（宫底正中最前上点）、点C（宫颈正中最后下点）用以分析宫颈、宫体在15分钟单次照射期内三维方向的动度变化。同法分析呼气末与吸气末宫颈、宫体动度变化。在每周一次的5次增强CT融合图像上定每次CT的兴趣点U用于分析宫体各方向运动；在每次CT图像上分别勾画宫颈肿块,分析其几何中心点在各方向的运动变化。3、计算每周肿瘤体积。在每周增强CT上勾画膀胱、直肠,分别计算其体积。4、采用SPSS13.0软件对所有数据进行统计学分析。结果：总共96次CT图像数据被用于单次照射时动度分析,40次CT图像数据被用于分析多次分割期间动度及肿瘤、危及器官体积变化,8次四维CT图像数据被用于平静呼吸时动度分析。1、15分钟单次照射期间,宫颈在左右、上下、前后方平均位移分别为1.4mm（SD±1.1mm）、1.6mm（SD±1.4mm）、1.7mm（SD±1.2mm）,最大运动范围左右方4.6mm,上下方为5.1mm,前后方为5.7mm；15分钟扫描期间,宫体在左右、上下、前后方平均位移分别为1.8mm（SD±1.4mm）、2.0mm（SD±1.7mm）、2.0mm（SD±1.5mm）,最大运动位移左右方为5.0mm,上下方为8.3mm,前后方是6.6mm。2、放疗开始前及放疗期间每周一次的CT数据分析显示,宫颈在左右、上下、前后方平均位移分别为3.9 mm（SD±3.8mm）、3.8mm（SD±4.0mm）、7.9mm（SD±6.8mm）,最大运动位移左右方12.7mm,上下方为16.1mm,前后方为24.0mm；宫体在左右、上下、前后方平均位移分别为6.5mm（SD±4.8mm）、9.5mm（SD±6.6mm）、14.2mm（SD±10.5mm）,最大运动位移左右方为15.6mm,上下方25.8mm,前后方达36.4mm。3、一个平静呼吸周期中吸气末与呼气末宫颈、宫体的位移变化在各方向最大位移仅0.8mm。4、放疗一周后、二周后、三周后、四周后（即放疗10GY、20GY、30GY、40GY后）分别与放疗前比较所得宫颈、宫体动度数据与每两周间动度数据行随机t检验显示,宫颈肿瘤及宫体的动度在前后方向有显著差异,每两周间动度明显减小：宫体减小到7.5±7.6mm,宫颈减小到4.0±4.1mm。其余方向动度无差异（α=0.05）。5、治疗过程中原发肿瘤显著消退。治疗前平均体积46cm3（范围18.11-86.06cm3）,放疗40GY后下降到14.81 cm3（范围4.46-18.18cm3）。6、治疗过程中,每周膀胱和直肠体积变化很大,但配对t检验未观察到体积显著缩小的变化趋势。膀胱体积变化同宫体上下方运动弱相关。膀胱体积增加上推宫体。直肠体积变化与宫体前后方位移相关,其体积增加前推宫体；与宫颈上下、前后方位移相关,随直肠体积增加宫颈向前上方运动。结论：1、我们的结果显示分割照射间子宫及肿瘤的动度很大,是单次分割照射内的二至七倍,无论单次分割内还是多次分割间宫体动度均较宫颈大。单次照射内给予宫颈各方向4mm,宫体各方向5mm的内边界足以满足95%的情况。2、分割照射期间要充分包绕我们所观察95%的情况宫颈左右方约需要9mm,上下方约需10mm,前后方需19mm；宫体左右、上下、前后方分别需要14mm、20mm、32mm。如果治疗期间进行每周一次三维影像配准,前后方宫颈可减少至11mm,宫体20mm。因此建议缺乏每日软组织影像校正或自适应放疗的机构,在宫颈癌调强放疗过程中进行每周一次的三维影像软组织配准。3、平静呼吸对子宫动度影响十分微小。4、治疗期间原发肿瘤显著消退。5、膀胱体积变化同宫体上下方改变相关。直肠体积变化与宫体前后方位移相关,与宫颈上下、前后方位移相关。关键词：调强放射治疗宫颈癌动度内边界第二部分IMRT融合三维腔内后装治疗宫颈癌时子宫四维动度探讨目的：通过研究局部进展期宫颈癌初治患者安放施源器后宫颈、宫体的四维运动情况,以指导三维腔内后装同时融合调强外照射治疗宫颈癌新技术中靶边界的选择；了解呼吸运动对宫颈、宫体动度的影响。方法：1、8名外照射治疗已结束的局部进展期宫颈癌初治患者,置入施源器后行盆腔兴趣区定位CT扫描。每隔5分钟重复相同区域扫描一次,20分钟内完成包括一次四维CT在内总共5次CT扫描。2、在宫颈、宫体上分别取一个兴趣点（点U：宫底正中最前上点；点C：宫颈正中最后下点）,记录每次CT上U点、C点分别在患者前后、左右、上下方向的坐标值,计算各兴趣点位移变化。3、选取每名患者四维CT中吸气末及呼气末两个时相的CT图像,同上法计算兴趣点在各方向位移值。4、测量每名患者20分钟内宫腔施源器相对子宫在各方向的位置变化。5、采用SPSS13.0软件对所有数据进行统计学分析。结果：总共40次CT及8次四维CT的数据被用于分析。1、20分钟照射期间,宫颈在左右、前后、上下方平均位移分别为0.90 mm（SD±0.55mm）.1.15mm（SD±0.75mm）.0.60mm（SD±0.65mm）;最大运动范围左右方1.97mm,前后方为2.66mm（深呼吸时达4.44mm）,上下方为2.26mm。20分钟照射期间,宫体在左右、前后、上下方平均位移分别为0.93mm（SD±0.68mm）.1.17mm（SD±0.86mm）.1.31mm（SD±0.70mm）;最大运动范围左右方2.65mm,前后方为2.80mm（深呼吸时达5.89mm）,上下方为2.40mm。2、一个平静呼吸周期中吸气末与呼气末宫颈、宫体的位移无明显变化,最大位移仅0.5mm。但是深呼吸显著影响子宫前后方向运动,宫体达5.89mm,宫颈达4.44mm。3、20分钟照射期间,施源器相对子宫在左右、前后、上下方向未发生相对位移。结论：1、IMRT融合三维腔内后装治疗宫颈癌时,由于置入了施源器这样的刚性材料,单次放疗期内宫颈、宫体的动度很小：宫颈、宫体在前后、左右、上下方的动度均在3mm内。故子宫各方向均放3mm可作为应用该技术时治疗边界的参考。2、平静呼吸对宫颈、宫体的动度影响微小。但深呼吸时对前后方向动度有明显影响。3、照射期间,虽然子宫发生微小运动,但施源器与子宫间未发生相对位移,故不影响三维腔内治疗计划靶区剂量。
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