余珍(江门市江海区机关门诊部广东江门529000）
【摘要】目的通过22例妇产科手术后静脉血栓形成的分析，探讨静脉血栓形成的原因及对策。方法对22例妇产科手术的术式及手术时间、患者年龄、患病季节等进行分析。结果患者的手术术式的选择、发病年龄、发病季节等都是引起下肢静脉血栓形成的重要原因。结论早期的预防和术后护理措施的实施可以有效的防止下肢静脉血栓的形成。
【关键词】妇科手术静脉血栓原因对策
下肢静脉血栓作为妇产科手术后常见的并发症之一[1]，如果治疗不及时会造成深静脉血栓形成术后综合征，甚至血栓脱落引起急性肺栓塞导致死亡。本文将2009年8月至2012年2月我院妇产科手术978例，发生静脉血栓22例进行回顾性分析，进一步探讨妇产科手术静脉血栓形成的原因及对策。
1资料与方法
1.1一般资料
我院于2009年8月至2012年2月收治且有完整临床及随访资料的静脉血栓患者22例，男15例，女7例，男女比例2.1﹕1，年龄34～78岁。子宫切除+盆腔淋巴结清扫术后5例，剖宫产术后7例，宫外孕术后3例，子宫肌瘤全子宫切除术后7例。6～8月份发病者有17例。22例均行经腹手术，手术时间2-7h，平均4.5h。DVT发病时间为术后3-10天。本组22例均有下肢肿胀、淤血、活动障碍等表现。
1.2临床分型
本组除具有典型的临床表现外均经彩色多普勒检查确诊。中央型11例；周围型9例；混合型2例。凝血时间延长者4例，凝血功能缩短者5例，白细胞及中性粒细胞增高者7例。
1.3术式
978例手术者中，行子宫切除+盆腔淋巴结清扫术182例，发生术后下肢深静脉血栓形成者5例，占2.7%；行剖宫产术457例，发生下肢深静脉血栓形成7例，占1.5%；行宫外孕术263例，发生下肢深静脉血栓形成3例，占1.1%；行子宫肌瘤全子宫切除术76例，发生下肢深静脉血栓形成7例占9.2%。
1.4手术时间
手术时间>2h者216例，发生术后下肢深静脉血栓形成8例，占3.7%；手术时间1～2h者431例，发生10例，占2.3%；手术时间<1h者331例，发生4例，占1.2%。
1.5治疗
所以患者首先给与卧床休息，抬高患肢等基础处理，并应用祛聚疗法如静滴右旋糖酐、丹参等，同时根据病人的病因和诱因采取相应的措施进行预防及治疗，所有患者出院后均长期口服抗凝药物治疗。
2结果
全组22例患者治愈8例，好转13例，1例行手术取栓治疗。未并发肺、脑栓塞等，静脉复通，下肢局部水肿消退。随访时间半年到1年，有3例患肢感觉少迟钝，活动后下肢有酸胀，1例活动后患肢轻度肿胀，其余均痊愈。
3原因分析及对策
3.1原因分析
术后下肢深静脉血栓形成主要因素为血流缓慢，静脉内膜的损害、血液的凝固性增高及血液的黏稠度增加等多方面的因素。本组病例可能与以下因素有关。（1）年龄因素：本组22例患者中有老年患者20例，主要是由于老年人平时活动减少，血管变得硬化，同时老年人多合并有大量的基础疾病，如糖尿病、高血压等，加之老年人的静脉血流速度比正常人缓慢，使得白细胞比较容易附壁，造成血小板局部聚集沉积在血管内膜上，构成血栓。（2）季节因素：在本组病人有17例患者是在6～8月份发病，6-8月份气候炎热，汗液蒸发较多，血液浓缩明显，血液粘稠度增加，这也是血栓形成的好发因素。（3）肿瘤因素：本组中有7例患者合并有子宫肌瘤，由于肿瘤的本身受物理压迫及肿瘤代谢产物的产生使血细胞表面的负电荷消失从而使血液凝聚的速度加快[2]。从而加快了血栓的形成。（4）深静脉置管的广泛使用，长时间深静脉置管，不恰当的经深静脉输液，使临床当中出现了不少医源性的深静脉血栓。
3.2对策
治疗下肢静脉血栓的方法有多种，其中经外周静脉溶栓加抗凝治疗是治疗下肢静脉血栓的最常用的方法，主要是针对髂股静脉及腘静脉血栓形成的有效治疗，但是此方法的溶栓持续时间较长，常常会导致广泛出血[3]。根据报道提示对于术后患者实施溶栓治疗，需持谨慎态度，必须在严密监测血凝的条件下进行。深静脉血栓溶栓治疗并发阴道残端出血局部处理有效的情况下，只要控制PT、APTT、TT在小于正常值范围下限的1.5倍，Fbg>1.5g/L的范围，就可以继续应用速避凝及1/2尿激酶的常规量抗凝溶栓治疗[3-4]。深静脉血栓的溶栓治疗应早期、疗程足、避免复发。
本文可见术后下肢深静脉血栓形成的发生与手术的大小有明显关系，妇科子宫肌瘤切除术的发生明显高于其他一般手术。这主要是由于手术创伤大、坏死组织和肿瘤组织裂解产物引起血液的高凝状态有关。本文手术时间大于2h者，发生下肢深静脉血栓者明显增高。手术时间延长使下肢血液高凝、血流缓慢，促使血栓形成。下肢深静脉血栓形成后严重影响患者术后康复，甚发生肺栓塞而危及生命。因此，预防与早期诊治至关重要。治疗多从非手术方法开始，及早应用溶栓疗法会取得较好效果。预防关键：（1）严格掌握手术指征，注意高危组患者适当缩小手术范围。在四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）对高危组患者术前采取祛聚疗法，如静点右旋糖酐、丹参等；（3）术中减少对髂血管的刺激，止血彻底。手术>2h者，术中即给患者被动活动下肢，减少血栓形成[5]。在麻醉完全恢复前，护士或家属被动按摩病人下肢比目鱼肌和腓肠肌，并做足踝被动运动；（4）术后注意及早被动活动下肢，根据患者情况，术后尽早下床活动，促进下肢静脉回流。术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；（5）术后回病房病人清醒后改为主动运动。鼓励病人及早多次做踝关节的伸屈活动，多做深呼吸及咳嗽动作，每日3次，每次2min；（6）术后注意观察双下肢的感觉和颜色，如发现异常情况及早给予对症治疗；(7)对术前检查或术后复查血小板计数较高，可能有高凝状态患者，术后静滴低分子右旋糖酐2～3天或低分子肝素预防性抗凝治疗[4];(8)围术期注意维持水电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、洗肠引起的脱水。
妇产科手术病人是下肢静脉血栓的形成高危人群，是外科的常见并发症之一，与术后下肢活动时间晚、止血药的应用、手术时间的长短等多方面的因素有关。只有积极的做到术前的预防及术后护理措施是防止下肢静脉血栓形成的关键。
参考文献
[1]蒋米尔,陆民,黄新天.预防下肢深静脉血栓形成研究的状况[J].中国实用外科杂志,2002,22:179-180.
[2]戚仁铎,王友赤.诊断学(第4版)[M].北京:人民卫生出版社,1996:308-310.
[3]刘泽霖.静脉血栓栓塞的基础研究与临床实践(4)-防治方案[J].血栓与止血学,2002,8(4):189.
[4]金力,沈铿,郎景和,等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J].中华妇产科杂志,1999,34(8):488-490.
[5]Tateos,mereul,salamanos,etal.Ovariancancerandvenousthromboembolic[J].anzjsurg,2005,68(5):557-560.