武汉亚洲心脏病医院心外科武汉430022
摘要：报告了一例AVR术后因起搏器感知不良致恶性心律失常的护理。其措施主要包括：加强生命体征及神志的观察和心理支持，密切观察起搏器工作状态，动态监测电解质，严格落实床边交接班制度，由于监测严密，患者未再发生心律失常痊愈出院。
关键词：起搏器感知不良；电解质；恶性心律失常；护理
感知不良是指起搏器灵敏度设置不当、电极发生故障（如电极脱位或断裂）等情况时，起搏器对心脏自身R波不能感知，仍按自身的基础起搏周期发生起搏脉冲。当起搏器感知不良时，起搏节律与自身心律形成并行节律，两者各自按自己的节律周期按时发放冲动，相互之间形成多种形式的干扰。当起搏脉冲落入自身心律的易损期（R－ON－T）时可能诱发室速、室颤等恶性心律失常。AVR（主动脉瓣置换术）是心脏外科手术根治主动脉瓣狭窄的首选方式，本例在行AVR术后安置临时起搏器因感知不良导致了恶性心律失常发生，经过抢救成功后并严密监护，恰当治疗及护理，最终患者康复出院。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者，男，58岁，主诉：活动后心悸伴气促4月余，加重一月。患者于10/21以“风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全肺部感染”收治入院。2014-10-27在全麻低温下行MVR+TVP+心表临时起搏器安置术，术后给予维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗，病情好转后与2014-10-29号10：20由ICU转入病房。患者入科时精神稍差，心电监护提示：房颤。于11：17发现患者突发意识丧失，双眼凝视，呼之不应，四肢抽搐，心律195次/分，血压测不出，室速、室颤心律，立即行CPR并呼叫医生，遵医嘱行非同步300电复律一次，电复律后仍为室颤，继续给予300J非同步除颤2次后于11：20心律转为房颤律，约30秒后患者意识恢复，。复查血气提示血清钾3.9mmol/L，立即给予补钾，可见起搏器异常放电，R-ON-T，考虑心律失常由起搏器感知不良异常放电所导致可能性大。立即调高起搏器感知灵敏度后密切观察病情未再发生室性心律失常，患者于11.7号治愈出院。
2.1瓣膜置换术后护理常规
2.1.加强心功能维护：术后防止发生心功能不全或低心排，严密监测心率（律）和血压的变化。出现异常，及时报告医生。术后早期严密监测LAP及CVP，匀速补充生理需要量，但应注意不能短时间内输入液体过多、过快，以免加重心肾功能负担，发生肺水肿。加强强心利尿补钾治疗，保持水电解质平衡，定时检验钾、钠、氯，血钾维持在4.5-5.0mmol/L，“高钾停，低钾颤”。加强呼吸道管理：术后早期持续呼吸机辅助呼吸，监测血气变化，注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，定时进行肺部体疗。定期监测INR值，随时观察有无出血倾向。
2.2安置起搏器的观察及活动指导
2.2.1持续监护生命体征变化患者行外科术后转入外科重症恢复室持续心电监护，监护心率、节律、血压、呼吸及血氧饱和度变化。术后1~3d每天查心电图，观察起搏器的感知起搏功能。监护期间护理人员要掌握患者起搏器的起搏频率、起搏类型及了解患者手术情况，掌握起搏心电图的特征，发现有异常要及时汇报医师进行处理。每班记录起搏器阈值、起搏频率、工作方式，调整参数应随时记录在护理记录单上。
2.2.2做好患者术后的活动指导患者术后电极脱位发生率6%［1］，过早下床或剧烈咳嗽等是引起电极脱位的原因之一。因此术后将患者平移于床上，指导其尽量保持上身不动，腰部以下可以在30°范围活动，双下肢可随意活动，患者活动肢体时，避免右侧卧位，防止起搏电极移位。指导患者72h后可下床活动，避免高举、伸拉手臂，该患者术后在允许范围内活动，未发生起搏电极移位。指导患者术后3月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物。
3.恶性心律失常的处理
3.1使用起搏器的病人出现室颤时，立即进行心肺复苏及除颤，先不要盲目寻找起搏器本身原因，以免延误抢救时机。
3.1.1直流电复律和除颤为治疗室颤的首选措施，应争取在短时间内（1～2分钟）给予非同步直流电除颤，一般用360J电击若无效可静脉或气管注入、心内注射肾上腺素或或利多卡因，再行电击，可提高成功率。若在发病后4分钟内除颤，成功率50%以上，4分钟以后仅有4%。若身边无除颤器应首先作心前区捶击2～3下，捶击心脏不复跳，立即进行胸外心脏按压，至少100次/min。
3.1.2药物除颤，利多卡因静脉注射或普鲁卡因胺。若是洋地黄中毒引起室颤，应用苯妥英钠静脉注射。
3.1.3经上述治疗恢复自主心律者，可持续静脉泵入利多卡因维持。此外，托西溴苄铵（溴苄胺）、索他洛尔、胺碘酮也有预防室颤良好疗效。洋地黄中毒者可给苯妥英钠。
3.1.4在坚持上述治疗的同时要注意保持气道通畅，坚持人工呼吸，提供充分氧气。
3.1.5在抢救治疗的同时，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。因为室扑、室颤持续时间稍长，体内即出现酸中毒，不利于除颤。此时可给11.2%乳酸钠或4%～5%碳酸氢钠静脉滴注。
3.2心律或心率恢复早期，不应立即停用起搏器，而是逐渐减慢起搏频率，以防异常意外心律失常发生
3.3急救护理的预见性护理是护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学护理知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险［2］。加强专业理论知识的学习，除了要了解起搏器的类型、起搏频率，密切观察患者的心率、节律变化，定期测量患者的脉搏变化，熟悉手术后常见并发症的发生的相关因素和防止措施，及时采取有效的护理措施进行干预防范护理风险。
4心理护理
该患者行AVR术后继发恶性心律失常，使得病情加重，住院时间延长，治疗费用增加，因此出现了恐惧、焦虑、烦躁等表现。在与患者交流时，保持温和亲切，耐心周到，努力使患者保持平静的心态，减轻患者紧张、焦虑的情绪。鼓励患者，介绍成功案例，增加信心。同时应叮嘱家属，保持患者心情舒畅，避免其因情绪激动而引起循环波动，造成意外。
5小结
起搏器能够挽救患者的生命，但是必须是在正常工作状态，一旦发生故障，就会威胁到患者的生命。随着手术技术的不断提高，以及起搏电极的不断改良，手术后并发症仍然会偶尔发生，做好患者起搏术后并发症的观察尤为重要，在护理该患者的过程中，我们进一步学习到了掌握起搏器理论知识的重要性，可能会导致恶性心律失常的相关因素，为临床工作教学起到了指导意义采取积极的治疗及护理干预，来预防该类事件的发生是尤为重要的。
参考文献：
［1］.费红，金顶红，蒋芬芬，等.心脏起搏器置入术后卧位与卧床时间研究进展［J］.护理学报，2011，18（2A）：28-29.
［2］.张佩芳，李瑞东，董家勇，等.预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（12）：1164-1166.