盛玲凤李艳
(江苏省宿迁市泗洪分金亭医院江苏宿迁223900)
【关键词】神经外科躁动;意外拔管;原因分析;护理干预
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2016)24-0285-02
神经外科患者病情危重,病情变化快,因治疗的需要常留置多种管道,以维持基本的生命体征、保证营养的摄入,进行排泄等需求,如头部引流管、胃管、人工气道管,深静脉置管,导尿管等。当患者出现躁动时,大多神志不清,此时行为不受意识的控制,甚至危及患者的生命。我科对2015年03月至12月躁动患者意外拔管的原因,进行系统的分析,并给予护理干预,取得满意的效果,现将护理体会报告如下:
1.临床资料
本组患者共21例,男性13例,女性8例,年龄14-79岁,脑外伤9例,颅内血肿清除术12例,其中胃管8例、导尿管5例,股静脉置管5例,颈静脉置管2例、气管插管1例,均是患者躁动不安无意识下意外拔管。
2.原因分析
2.1意识障碍
神经外科躁动患者多数有不同程度的意识障碍,在患者处于意识障碍或浅昏迷状态时,大脑网状上行系统受到抑制,肢体运动行为失去自主控制,可导致无意识的拔管[1]。
2.2导管固定不当
未妥善固定好各导管,固定方法欠佳。胃管固定的方法不当,且患者的鼻部容易出汗、出油,胶布容易松脱导致胃管固定不牢固。深静脉置管敷[1]贴粘贴方法欠佳,患者烦躁不安、四肢及颈部频繁的活动,导致敷贴皱折、翘边,粘贴不牢。
2.3导管留置的位置及重要性
从资料显示意外拔管次数最多的是胃管,因为胃管长时间压迫鼻粘膜而造成的不适、护士宣教不到位使得患者及家属不够重视。其次导尿管、股静脉置管的位置患者触手可及,而颈静脉置管是因为颈部对异物比较敏感,患者常因不适自行拔管。
2.4肢体未约束或约束方法不当
护理人员预见性不够,未采取约束措施;患者都有可能通过身体的扭曲和肢体的活动,或用嘴协助挣脱约束。
2.5镇静不到位
未及时遵医嘱使用镇静剂;未及时评估镇静评分观察效果,患者仍处于不安静、烦躁状态。
2.6护理人员的因素
护理人员工作经验不足;巡视病房不到位;与家属沟通不畅及宣教工作不到位,合作性不够。
3.护理干预
3.1有效的固定导管
各种导管均应妥善固定并保持通畅及其性能。贴上管道标识,注明留置体内或外露的长度,检查管道标识是否完整,清晰,管道固定是否妥当。
3.1.1胃管用3M胶布剪成蝶形或“工”字型固定于鼻翼,且用胶布加固于耳垂,耳垂相对于脸颊出汗,出油要少,胶布更易粘贴。
3.1.2深静脉置管穿刺时,将导管用缝线固定于皮肤上,更换敷贴时自上而下轻轻揭下贴膜,先用碘伏消毒再用酒精消毒,以达到脱碘、脱脂的作用,同时将导管延长管向下折成“C”字型固定[2]。如有渗血,渗液,出汗,贴膜翘边时应及时更换。
3.1.3根据患者情况选择合适材质和型号的气囊导尿管,尽量减少患者的不适;导尿管气囊内的生理盐水按要求注入,不可过多或过少,增加患者拔管的机率,过少患者拔管比较容易且易自行滑脱,将导尿管用3M胶布加固于大腿内侧,并从大腿下面穿过固定于床边。
3.1.4头部引流管固定选择大小合适的头套,并按要求用别针妥善固定引流袋,在不违反有效引流的情况下尽可能固定于患者的手触及不到的地方,且留有足够的长度,不影响患者翻身,床上活动。
3.1.5气管插管要经常检查并维持合适的气囊压力,将导管与牙垫用胶带交叉固定于脸颊,再用系带加固。系带松紧适宜,并经常调节系带的松紧以容留1~2指为宜,系带打死结。经常检查系带处皮肤情况,防止压疮形成。
3.2加强约束并正确使用约束带
有研究证实,格拉斯哥昏迷指数(GCS)在8分以上的患者,为意外拔管的高危人群[3],对GCS8分以上的躁动患者应加强肢体约束,可以戴无指手套或套上宽松的棉袜子约束带下必须垫衬垫,保持肢体的功能位,并定时放松约束带。向家属反复强调使用的目的、必要性,并签约束知情同意书。
3.3有效的镇静
对极度烦躁不安,影响治疗或会导致病情加重的患者,遵医嘱按时准确的使用镇静药物,使患者能够顺利平稳的度过躁动阶段。在应用镇静剂时,根据Riker镇静和躁动评分(SAS)调整用药剂量、速度。每4小时评分并记录一次,使患者维持在3~4分之间,达到理想的镇静水平,即能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
3.4加强护士的管理
3.4.1加强管道护理、意外拔管的风险评估技巧、约束带的应用等护理技能的培训,特别是低年资护士的培训。
3.4.2加强病房的巡视,特别是夜间要增加巡视病房的次数,患者易出现神志恍惚、躁动[4],增加意外拔管的机率。加强宣教,意外拔管以及反复插管带来的危害性,使患者家属主动积极的配合管道的护理。
4.小结
有研究报道67%由交通事故导致脑损伤的患者中同时伴有不同程度的精神障碍[5],而颅脑手术由于时间较长,表现为意识障碍、躁动、幻觉、妄想、易激惹等,行为不受意识控制,患者的依从性差,最容易发生意外拔管[6]。护士在治疗护理过程中要严密观察病情变化并做好记录,提高警惕,注重细节,及时给予正确的预见性处理及有效的护理干预,这样可以大大减少躁动患者意外拔管的机率,减少患者痛苦,减少纠纷的发生。
【参考文献】
[1]李俊花.ICU气管插管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策[J].护士进修杂志,2014,29(9).
[2]张梅梅.深静脉置管两种贴膜更换效果比较[J].中外健康文摘,2011,13.
[3]陈瑞贞.某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专家[C].护理研究论文集.台北:新光医院.
[4]宋瑰琦.ICU病人气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志,2001,16.
[5]胡泽卿等.道路交通伤患者的智力和记忆研究[J].法律与医学杂志,2001,8(3).
[6]黄文红.神经外科躁动患者深静脉置管自行拔管的原因分析及护理对策.浙江中医药大学学报,2011,35(5).