香港地区老年单纯收缩期高血压中医证候流行病学调查及病机探讨

论文摘要

研究背景老年单纯收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension in the Elderly,EISH)是以收缩压增高和脉压差增大为特点的一种特殊类型高血压,常见于60岁以上人群,具有较高的发病率和致死、致残率。据报道,在门诊患者中65岁以上的老年高血压患者的知晓率可达80%,而控制率仅为28%。而且治疗上还存在若干问题。辨证论治是中医学的特色和精华。证是辨证论治的前提和基础,是联系中医理论和临床诊疗体系的桥梁和关键。证候研究是中医药现代化研究的关键和重点。病机着重于阐明疾病发生、发展和变化的机理,是“证”的本质。因此,证候—病机研究既是中医理论研究的突破口,也是临床研究的基础。在证候研究的基础上进行病机探讨是中医由理论推导向临床证据学转变的前提。在EISH病机研究方面,有不少的进步,但其研究多建立在文献调研或专家咨询的基础上,缺乏在以大样本调查为基础的数理统计分析,因而影响了其权威性。“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学”。流行病学的原则与方法可为证候—病机研究提供临床证据。因此在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上,遵循临床流行病学原则,病证结合,以病统证,进行大样本的临床回顾性研究,对大样本临床数据的进行分析与综合评价,观察EISH不同“证”临床表现,寻找证候的演变规律,探讨其病机特点,为EISH病机研究提供最佳成果和最佳证据,从而为指导临床进一步的辨证论治提供依据具有重要意义。目的了解香港地区EISH患者中医证候类型分布情况;明确证的主次、复合,不同证的收集频率和证的转归;依据症状的出现率、程度得出主症;理清证与证间传变规律,并在其基础上进行EISH的病机探讨,再从病机上认识证候的演变规律,从而更好地指导临床实践。同时以弥补香港地区尚无此类报道的现状,为临床更好地对高血压进行辨证论治提供理论依据。方法1.以香港地区常住60岁以上单纯收缩期高血压者为研究对象。2.诊断标准:ISH的诊断标准以及1、2、3分级标准按2005年中国高血压防治指南(修订版)的有关内容制定。中医证候参照2002年《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中高血压病的证候分型,并结合文献分析,整理出肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、瘀血阻滞六个主要证型。肥胖判断使用体重指数(BMI),诊断标准参考亚洲成人超重肥胖诊断标准。3.抽样方法:采用分层抽样方法调查香港地区EISH患者。4.质量控制:包括调查员培训、调查过程和分析过程中的质量控制。5.流行病学调查:采用直接询问法进行。调查表主要包括基本信息,高血压病史,家族史,生活方式、目前治疗状况及中医症候等方面。6.体检:血压测量采用指南中推荐的血压测定方法,身高、体重、腹围按照国际统一方法进行测量。7.统计方法:应用Epidata2.1软件建立数据库,双份录入数据,经核对后转化为SPSS数据库,运用SPSS13.0进行统计分析。基本情况用描述性统计。构成比的比较和单因素分析用x~2检验,多因素分析使用二分类Logistic回归。结果1.一般流行病学特点本次调查共计收集了302例EISH患者,其中男165人(54.6%),女137人(45.4%),肥胖者72例(23.8%)。年龄范围60～98岁,主要集中在70～79岁,各年龄段男女比例基本一致,两者间差异不显著(x~2=0.36,P=0.982)。在病程方面,最短的不到1年,最长的35年;病程少于1年11例(3.6%),1～5年88例(29.1%),6～9年69例(22.8%),10～14年82例(27.2%),15～19年24例(7.9%),20年以上28例(9.3%)。1级高血压206例(68.2%),2级高血压73例(24.2%),3级高血压23例(76%)。合并症按比例依次为:糖尿病52例(17.2%)、脑梗塞35例(11.6%)、冠心病28例(9.3%)、高脂血症11例(3.6%)、高心病7例(2.3%),脑出血5例(1.7%)。有高血压家族史者的58例(19.2%)。在生活方式方面,经常高盐饮食者52人(17.2%),经常过量饮酒者22人(7.3%),经常食用老火汤者66例(21.9%),经常饮用凉茶者22例(7.3%),有吸烟史者41例(21.7%)。治疗方面,各级治疗率差异显著(x~2=8.172,P=0.017),1级高血压治疗率为71.8%;2级高血压治疗率为84.9%;3级高血压治疗率为91.3%,总治疗率72.6%。2.香港地区EISH中医证型情况按频次高低依次为:阴虚阳亢证(30.1%)、阴阳两虚证(16.9%)、肝肾阴虚证(16.2%)、肝阳上亢证(12.3%)、痰湿壅盛证(12.3%),其他所占比例不到10%的证型分别为血瘀(2.3%)、气虚(2.0%)、痰热内蕴(1.7%)、气阴两虚(1.3%)、阳虚(1.0%)。3.证型在不同因素中的分布各年龄段证型分布差异显著(x~2=23.449,P=0.009)。随着年龄的增加,肝肾阴虚、阴阳两虚的比例逐渐增加,阴阳两虚增加尤其明显,而痰湿壅盛和肝阳上亢逐渐减少。男女各证型比例差异不显著(x~2=5.212,P=0.391)。不同级别血压证型分布差异显著(x~2=21.355,P=0.019)。1级高血压主要以阴虚阳亢证为主(30.1%),其次为阴阳两虚(22.3%);2级高血压阴虚阳亢下降,肝阳上亢明显增加(20.5%);3级高血压阴虚阳亢最明显(34.8%),阴阳两虚比例最少(4.3%)。阴虚阳亢随着血压级别的升高所占比例逐渐升高,而肝阳上亢则无此表现。不同病程年段间差异不显著(x~2=22.99,P=0.289)。但从构比来看,肝肾阴虚和阴阳两虚在病程＞20年后所占比例最大,而痰湿壅盛和肝阳上亢所占比例最小。且在病程发展至14年后,阴虚阳亢明显减少,阴阳两虚明显增多。不管是否合并其他心脑血管疾病或代谢性疾病,各证型差异不显著(x~2=9.08,P=0.106;x~2=8.184,P=0.146)。各证型在不同盐摄入中分布差异显著(x~2=22.889,P=0.011)。经常高盐饮食患者肝肾阴虚较从不高盐饮食患者明显减少。在不同饮酒习惯中,各证型分布差异显著(x~2=22.001,P=0.015)。经常饮酒者阴虚阳亢最明显(45.5%);从不饮酒者痰湿壅盛所占比例最少(10.2%)。各证型在进食老火汤不同程度中差异显著(x~2=34.529,P=0.000)。经常进食老火汤肝肾阴虚、肝阳上亢较少,从不进食老火汤者肝阳上亢最明显。4.各证候相关因素的Logistic回归分析将各因素引入肝肾阴虚证得出方程,经x~2检验提示有显著性意义(x~2=45.442,P=0.007),拟合度尚可。有显著意义的影响因素是年龄段2(70～79岁)、体型1(肥胖)和体型2(正常)、合并心血管病、凉茶(偶尔和经常)。阴虚阳亢证方程有显著性意义(x~2=19.333,P=0.002),拟合度一般。有显著性意义的变量是体型、饮酒和服药。痰湿壅盛证方程亦有显著性意义(x~2=48.473,P=0.003),拟合度尚可。有显著性意义的变量是合心血管病、过量饮酒(从不和经常)、老火汤。肝阳上亢证方程亦有显著性意义(x~2=6.296,P=0.043),拟合度一般。有显著性意义的变量是老火汤。阴阳两虚证方程有显著性意义(x~2=54.442,P=0.001),拟合度尚可。变量2级血压、合并代谢性疾病、高盐饮食和凉茶有统计学意义。从整个Logistic回归分析来看,阴虚阳亢、阴阳两虚和肝肾阴虚三证方程意义较大,影响因素亦较符合临床,但仍不全面;方程拟合优度较好的是阴虚阳亢和阴阳两虚;痰湿壅盛和肝阳上亢方程拟合优度较差,影响因素亦不典型。这些是否与其本身所占比例较少,或相对于老年人来说其取值范围窄造成统计学上不显著有关,需进一步探讨。结论1.香港地区EISH中医主要证候按频次高低依次为:阴虚阳亢证(30.1%)、阴阳两虚证(16.9%)、肝肾阴虚证(16.2%)、肝阳上亢证(12.3%)、痰湿壅盛证(12.3%)。其中血瘀证所占比例为2.3%。与60岁以下非ISH比较,两者差异显著,EISH肝肾阴虚、阴阳两虚明显增加,肝阳上亢明显减少。2.从年龄来看,随着年龄的增加,肝肾阴虚、阴阳两虚的比例逐渐增加,阴阳两虚增加尤其明显,而痰湿壅盛和肝阳上亢逐渐减少。男女各证型比例差异不显著。1级高血压主要以阴虚阳亢证为主;2级高血压阴虚阳亢下降,肝阳上亢明显增加;3级高血压阴虚阳亢最明显。阴虚阳亢比例随着血压级别的升高而升高,而肝阳上亢则无此表现。肝肾阴虚和阴阳两虚在病程＞20年后所占比例最大,而痰湿壅盛和肝阳上亢所占比例最小。在病程发展至14年后,阴虚阳亢明显减少,阴阳两虚明显增多。经常高盐饮食患者肝肾阴虚较从不高盐饮食患者明显减少。经常饮酒者阴虚阳亢最明显,而阴虚证不明显。经常进食老火汤肝肾阴虚、肝阳上亢均比从不进食老火汤者比例减少。从不进食老火汤者肝阳上亢最明显。3.经多因素分析,肝肾阴虚证在统计上有显著性的因素是年龄(70～79岁)、肥胖、合并心血管病、凉茶。阴虚阳亢证有显著性的变量是体型、饮酒和服药。对于痰湿壅盛证有显著性的变量是合心血管病、过量饮酒、老火汤。肝阳上亢证有显著性意义的变量是老火汤。阴阳两虚证有统计学意义的变量是2级血压、合并代谢性疾病、高盐饮食和凉茶。从整个Logistic回归分析来看,阴虚阳亢、阴阳两虚和肝肾阴虚三证方程意义较大,影响因素亦较符合临床,但仍不全面;方程拟合优度较好的是阴虚阳亢和阴阳两虚;痰湿壅盛和肝阳上亢方程拟合优度较差,影响因素亦不典型。这些是否与其本身所占比例较少,或相对于老年人来说其取值范围窄造成统计学上不显著有关,需进一步探讨。4.结合证型分布,“变动在肝,根治在肾”是EISH的基本病机。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 1 ISH血压控制面临挑战，中医辨证论治可能为其提供契机
• 2.中医对EISH病机的认识及证候研究现状
• 3.临床流行病学研究方法可为证候—病机研究提供临床证据
• 第一章 研究方法
• 1 研究对象
• 2 抽样原则和方法
• 2.1 调查表的制定
• 2.2 调查方式
• 3 方法和内容
• 3.1 流行病学调查
• 3.2 体格检查
• 3.3 病例纳入标准
• 3.4 病例排除标准
• 3.5 调研内容
• 4 质量控制
• 4.1 调查员培训
• 4.2 调查过程的质量控制
• 4.3 分析过程的质量控制
• 5 资料整理
• 5.1 数据录入前的审查
• 5.2 数据录入
• 5.3 数据的检查与核对
• 6 统计学处理
• 6.1 资料分析标准
• 6.2 统计方法
• 第二章 结果
• 1 一般资料
• 2 EISH中医证候分布情况
• 3 EISH各证型与影响因素的Logistic回归分析
• 第三章 讨论
• 1 收缩压和心血管危险呈正相关,了解ISH的病机及证候特点,为ISH的防治作有意义的探索
• 2 香港地区EISH中医常见证型及其特点
• 3 不同因素对证型分布的影响
• 4 各证候相关因素的Logistic回归分析
• 5 "变动在肝,根治在肾"是EISH基本病机
• 5.1 肾虚是EISH发生和发展的的内在因素
• 5.2 EISH是肝动的外在表现
• 全文小结
• 参考文献
• 英文缩写词表
• 附表一 高血压病问卷调查表
• 致谢