（山西省晋城市晋煤集团王台矿医院耳鼻喉科山西晋城048006）
【关键词】下鼻甲黏膜下部分切除术；等离子消融术；慢性肥厚性鼻炎
【中图分类号】R765.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）25-0149-02
慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的常见病、多发病，可表现为鼻腔黏膜、黏膜下层，甚至骨质的局限性或弥漫性性增生肥厚。研究证实．中鼻甲以下区域接受50%以上的气流，下鼻甲作为该区域的最主要结构，对空气起到“阀门”作用[1]，其黏膜肥厚、骨质增生是导致持续性鼻塞最主要的原因，下鼻甲手术主要是缩小下鼻甲的体积，扩大鼻腔的通气容积，同时尽可能地保留鼻腔黏膜纤毛功能。收集2014年1月—2017年1月就诊于我院耳鼻咽喉科的慢性肥厚性鼻炎患者52例行下鼻甲黏膜下部分切除术联合等离子消融术，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2014年1月—2017年1月就诊于我院耳鼻咽喉科的慢性肥厚性鼻炎患者52例，其中男35例，女17例，年龄15～63岁，平均36岁，病程1～20年。以上患者均有持续性鼻塞半年以上，经药物保守治疗无效，且鼻内镜下观察黏膜肥厚，对1%麻黄素不敏感，并术前鼻窦冠状位CT扫描诊断为下鼻甲骨质肥大者，排除伴有鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔明显偏曲；无手术禁忌症。
1.2方法
（1）在鼻内镜操作下用1%的丁卡因（含副肾素）棉片置于术侧的鼻腔与下鼻甲黏膜表面持续5分钟，连续3次。表面麻醉完成后在下鼻甲黏膜下注射1%利多卡因溶液（少量1‰副腺素）行局部浸润麻醉。（2）麻妥后，小圆刀于下鼻甲前缘纵行做一长1cm黏膜切口，切开黏膜、粘骨膜至下甲骨表面，剥离子首先在下鼻甲外侧面粘骨膜下自前向后缓慢延伸分离粘下甲骨，注意手法，避免黏膜破损，同法分离下鼻甲骨内侧面、游离缘后，此时下鼻甲骨完全与黏骨膜分离，止血钳伸入下鼻甲黏膜囊袋内钳夹下甲骨，缓慢左右摇动使其完全骨折后从下鼻甲黏膜囊袋中拖出；将内外侧瓣合拢。（3）等离子手术系统将输出功率定于4档，检查下鼻甲形态，将一次性等离子45刀头插入粘膜肥厚部位下的组织内，边插入边消融，每孔道持续约10～15，随后退出等离子刀头，选择2～3个孔道消融。同法行另一侧下甲手术。（4）术毕，双侧鼻腔膨胀海绵各一条填塞，术后常规抗感染治疗，24～48小时后拔除，每日适量温生理盐水冲洗鼻腔，配合鼻内镜术后鼻腔换药处理，避免鼻腔粘连发生。（5）术后观察1个月内下鼻甲黏膜肿胀，纤维素性渗出较多，表面大量血痂附着，要求门诊每周进行门诊复查，鼻内镜下简单清理；术后3～6个月内每月复查1次，观察鼻粘膜肿胀逐渐消退，血痂脱落，黏膜色泽、形态逐渐恢复，通气改善。6个月后进行疗效评价。
1.3评价指标
根据患者术后对鼻塞主观评价，鼻内镜下鼻粘膜形态、色泽恢复情况，有无并发症如鼻腔干燥、嗅觉障碍、萎缩性鼻炎、空鼻综合征等进行评估：治愈：鼻腔通气良好，下鼻甲大小、粘膜色泽形态恢复正常，无并发症；有效：鼻腔通气有所改善，下甲较术前缩小，粘膜表面不光滑，色泽呈暗红色，可出现鼻腔干燥，给予鼻腔冲洗后，症状可逐渐缓解；无效：鼻腔通气无改善，甚至出现上述并发症。
2.结果
全部患者随访1年，治愈48例，所有患者均无术后鼻腔大量出血、鼻腔干燥、嗅觉障碍、萎缩性鼻炎、空鼻综合征等并发症；有效4例，术后患者均有不同程度的鼻腔干燥感，嗅觉减退，积极补充维生素营养神经、配合温盐水鼻腔冲洗治疗后，不良反应均逐渐消退，总有效率100%。
3.讨论
下鼻甲是鼻腔外侧壁的重要解剖结构之一，具有加温、加湿、滤过、清洁功能等作用。中鼻甲以下区域接受50%以上的气流，下鼻甲作为该区域的最主要结构，其粘膜肥厚、骨质增生是导致持续性鼻塞最主要的原因。目前药物治疗效果欠佳，且长期减充血剂治疗引起萎缩性鼻炎等并发症[2]。解决下鼻甲黏膜手术方法有很多，如：冷冻术、微波、下鼻甲硬化剂注射、激光术、等离子射频消融术；其中应用硬化剂注射、冷冻、微波、激光等手段，虽暂时能达到减容的目的，但由于术后鼻粘膜萎缩、瘢痕形成等并发症，目前已被下鼻甲等离子射频消融取代。等离子射频消融术是近年来应用的新技术，是将等离子刀插入粘膜下组织内，利用射频能量使靶组织中细胞分解为简单的分子或原子及低分子量气体（氧气、氮气及二氧化碳）。其温度控制在40～70℃，利用热效应，使组织皱缩和止血，既使组织减容，又保持了细胞的活力。患者痛苦小、恢复快、有效率缓解鼻塞，并发症少[3]。
解决下鼻甲骨质增生的手术方法有：下鼻甲部分切除术、下鼻甲粘膜下切除术等。传统的下鼻甲部分切除术不能有效保留粘膜功能，术中创伤大、出血多，切除范围因人而异，不易掌握，切除过度导致鼻腔过度通气，鼻黏膜萎缩，且术后需大量填塞止血，患者痛苦大、下甲创面瘢痕愈合，损伤较重。而下鼻甲粘膜下切除术既能有效切除肥厚增生的下鼻甲骨，又能避免下鼻甲粘膜损伤，保留功能，拓宽空间，有效改善鼻腔通气，是一项生理性手术。对于下鼻甲黏膜与骨质共同肥厚的慢性鼻炎患者，下鼻甲粘膜下切除术联合等离子消融术，是一种行之有效的方式。术中应注意：（1）下鼻甲粘膜下剥离时避免动作粗暴，损伤黏膜，骨质外露，加重瘢痕形成。（2）切除骨质的量由增生程度而定，不要追求鼻腔通畅而过度切除。（3）等离子消融量掌握能少勿多原则，避免黏膜萎缩不可恢复。（4）所有操作应在鼻内镜下进行，保持术野清晰。
总之，下鼻甲黏膜下切除术联合等离子射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎可以有效改善通气，且手术操作简单，术中出血少，创伤小，术后患者痛苦少，黏膜恢复期短，无并发症等优点，有很好的临床推广价值。
【参考文献】
[1]许庚,杨钦泰,徐睿,等.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉头颈外科杂志,2003,10(4):197-198.
[2]董晶，徐永昌，曹建国，等.慢性肥厚性鼻炎不同手术方式比较[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,15(8):461-464.
[3]葛彤,周兵.下鼻甲手术历史和现状[J].耳鼻咽喉头颈外科杂志,2003,10(4):203-206.