周勇王伦志（四川省宜宾市第一人民医院放射科四川宜宾644000）
【中图分类号】R737.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0038-02
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，首选外科手术。Ⅱ期宫颈癌患者由于多伴有宫旁和区域淋巴结转移，且肿瘤病灶大，不易分离，术中可能有致命性的大出血，使手术较困难，部分肿瘤难以被彻底切除，而术前经导管介入性化疗栓塞肿瘤供血动脉能较为有效地解决这一难题。笔者回顾性分析33例术前化疗栓塞的Ⅱ期宫颈癌患者的临床资料，并与21例单纯手术的宫颈癌患者进行比较，探讨Ⅱ期宫颈癌患者术前肿瘤供血动脉介入化疗栓塞的临床价值，为进一步提高临床疗效提供依据。
1对象与方法
1.1对象按国际妇产科联合会（FIGO）诊断标准，选择在本院就诊的宫颈癌Ⅱ期患者53例，其中，术前介入化疗栓塞33例（栓塞组），年龄（43.6±12.7）岁（34～71岁），鳞癌28例，腺癌5例；单纯手术21例（对照组），年龄（36.3±15.9）岁（31～67岁），鳞癌20例，腺1例，术前均未栓塞肿瘤供血动脉。全部病例术前均经妇科检查、B超、CT或MRI检查，并经病理组织学检查证实。2组病人年龄、肿瘤大小、组织学类型等差别无显著性，具有可比性。
1.2仪器西门子AXIOMArtisFA数字减影血管造影机。
1.3方法采用Seldinger′s技术，局麻下经一侧股动脉穿刺插管，引入5F导管分别选择性插入双侧髂内动脉后行血管造影，以了解血管分布、肿瘤动脉供血及侧支循环等情况，再超选择插管至双侧子宫螺旋动脉分别行化疗灌注和栓塞。灌注的化疗药物为顺铂（DDP）40～80mg，环磷酰胺（CTX）400mg，长春新碱（VCR）2mg或丝裂霉素（MMC）10～20mg或吡柔比星30～60mg。灌注化疗后，再以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干水平以下分支血管，栓塞后造影复查，观察栓塞效果，决定是否追加栓塞剂，最后以明胶海绵条进行子宫动脉主干栓塞。栓塞组于化疗栓塞后10～14ｄ行宫颈癌根治手术，对照组择期行宫颈癌根治术。观察2组肿瘤切除率、术中出血量及临床疗效。2组患者术后均按其相应的适应证进行定期化疗或放疗。
1.4统计学处理采用SPSS112.0版统计软件包进行统计处理，2组生存率比较采用χ2检验。
2结果
2.1血管造影表现动脉造影可见宫颈癌呈中等或富血管性表现，肿瘤的血供为子宫动脉，供血支有不同程度的增粗和迂曲变形，有时呈螺旋状，新生血管增多、走行紊乱、粗细不均，肿瘤病变区较均匀，染色较邻近正常组织染色深且有造影剂潴留，可较清楚显示肿瘤大小及浸润范围。栓塞后再造影，33例肿瘤染色均较栓塞前减少大于90%。
2.2临床结果33例术前介入化疗栓塞的患者中，因肿块所致的阴道出血、流液、腰骶部疼痛、下腹部坠感等症状，于介入治疗3～7ｄ内均有不同程度缓解。栓塞10～14ｄ后行宫颈癌根治手术，31例病灶全部切除，肿瘤切除率达96.9%（对照组为76.1%），术中见肿瘤境界清楚，易剥离，出血量减少，为（340±280）mL（50～700mL），而对照组术中出血量为（560±450）mL（50～1200mL），手术过程较顺利，无术中死亡及术后严重并发症。栓塞组术中见瘤体有不同程度的坏死、缩小，瘤体质地变软，表面苍白，瘤体表面静脉萎陷，与四周组织粘连减少，轻易分离，降低了手术难度；术后大体标本有程度不一的坏死、液化和囊性变，宫旁转移灶消失。病理学报告部分瘤细胞变性、坏死，瘤细胞数量减少，残留的瘤细胞间可见炎性细胞浸润，瘤体周边不同程度纤维性变，手术切缘及清扫下的淋巴结均为阴性。而对照组术中发现宫旁浸润明显，瘤体境界欠清，与盆腔四周组织粘连，不易分离，病理显示大量杂乱排列的瘤细胞。
3讨论
3.1宫颈癌术前介入治疗的价值宫颈癌术前介入治疗包括血管造影和肿瘤化疗栓塞两部分。血管造影可显示肿瘤供血血管和侵犯范围，明确病灶的血管状况，为彻底栓塞肿瘤供血血管以及外科手术切除提供客观依据。术前经子宫动脉灌注化疗药物，可以提高癌区的药物浓度，抑制宫颈癌细胞增殖，诱导细胞凋亡，有效杀伤癌细胞，使癌灶变性、坏死，瘤体缩小[1]；还可以减少体循环和正常组织的药物分布，使全身不良反应降低；同时可消除部分患者的亚临床转移，降低影响宫颈癌预后的病理危险因素—淋巴结转移率、宫旁浸润率和血管侵犯率；加上行子宫动脉栓塞术，可以达到中断瘤体动脉血供，使肿瘤细胞缺血、缺氧而发生退变、坏死而缩小，瘤周形成水肿带，与四周组织减少粘连，界面轻易剥离，不仅使术中出血减少，而且利于患者体质的恢复，为术后进一步的治疗打下良好的基础。说明术前介入化疗栓塞是有价值的术前辅助性治疗方法。
3.2在行宫颈癌术前介入治疗时应注重以下要点：(1)为保证术前栓塞的效果，操作者应把握娴熟的超选择性插管技术，力争全部栓塞肿瘤供血血管，有效防止发生误栓。(2)行化疗栓塞时，应尽量超选择性插管至靶动脉的最远端，然后将化疗药物注入，防止化疗药物返流，减少对其他脏器的损害，起到化疗栓塞作用。(3)在宫颈癌的栓塞治疗中，栓塞剂的选择对于临床疗效和并发症的预防至关重要。以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干水平以下分支血管，然后以明胶海绵条进行子宫动脉主干栓塞，可以使栓塞更为彻底。
3.3宫颈癌术前化疗栓塞的并发症及栓塞后反应
3.3.1穿刺部位血肿与拔管后局部压迫止血不当、压迫时间过短、患者出凝血功能差、过早下床活动等因素有关。容易引起穿刺部位出血。一旦穿刺部位出血，立即压迫穿刺点上方一指处股动脉至血止。
3.3.2股动脉血栓形成与动脉插管损伤血管内膜、化疗药刺激血管壁、术中置管时间过长、抗凝药用量不足、砂袋过度压迫等因素有关。术后若出现趾端苍白、小腿剧烈疼痛、皮温下降、足背动脉搏动消失，提示股动脉栓塞，应立即采用溶栓治疗。
3.3.3栓塞后综合征患者表现为腹痛、恶心、呕吐、高热等不良反应，主要由于机体对化疗药及栓塞剂反应较强，栓塞区域组织缺血、水肿及非特异性炎症反应和肿瘤变性坏死所致[2]。一般无需非凡处理；若症状明显或加重者，应密切观察病情变化的同时，给予适当的对症处理。
参考文献
[1]蔡丽萍，易为民，刘丝荪，等.中晚期宫颈癌血管介入治疗61例应用[J].肿瘤学杂志，2004，10（2）：78-81.
[2]SoltesGD，RainwaterJR，MiddibrookMR，etal.Interventionaluroradiologyworld[J].JUrol，2000，16：52-61.