茅红（浦东花木社区卫生服务中心上海浦东２００１２５）
【中图分类号】Ｒ４７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６３４－０１【摘要】目的：探讨社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用。方法：随机抽取２０１０年１月—２０１４年１２月社区中的４００例糖尿病患者，开展社区随访模式进行干预，并以医院内分泌科诊断作为门诊评估依据，对干预前后，糖尿病患者的相关指标变化进行对比与分析。结果：干预前后，糖尿病患者的专业知识水平、糖尿病患者的遵医率、患者的指标变化等，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的应用，能够有效控制患者血糖，降低并发症的发生，模式管理效果明显，值得推广。
【关键词】社区随访；评估门诊；社区糖尿病；规范化管理；作用
近年来，我国的糖尿病患病人数急剧上升，已成为全球糖尿病第一大国。
如何有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫生问题。从２００４年起上海市逐步建立了由区卫生局、区疾病预防控制中心、社区医院及社区健康教育人员共同组成的糖尿病社区综合防治服务网络。１．资料与方法１．１一般资料随机抽取社区中的４００例糖尿病患者，均属于２型糖尿病患者，均在综合医院确诊，满足１９９９年ＷＨＯ编制的糖尿病诊断标准。其中１８１例男性，２１９例女性，患者年龄３１～８６岁，平均（５２．３±７．６）岁，患者病程１～２９年，平均（１６．８±２．８）年。１．２方法１．２．１调查问卷在干预实施前，需要专门针对研究对象进行该探究的意义、目的、注意事项以及方法等多个方面的详细说明。调查问卷属于自行设计，调查内容主要针对患者对于糖尿病专业知识的了解程度。１．２．２随访记录在干预前后，对患者血压、运动次数、身高、主食以及用药等进行详细记录，并对患者的血糖、甘油三酯、尿微量清蛋白以及低密度脂蛋白等进行检测，并在患者的健康档案与转诊手册中进行详细记录。
１．２．３干预方案在社区糖尿病患者日常管理开展的前提下，实施健康教育与宣传活动；并在糖尿病患者自愿的基础上，与社区卫生医院签订管理合同；制定健康档案，并定期安排患者到综合医院门诊复查，以完善治疗方案。社区随访保持三个月一次的频率，针对患者运动与饮食进行干预，为患者构建健康档案与自我管理方案。开办专业讲座，为患者提供一系列服务如家庭病床、转诊、咨询以及导医等，要求患者详细填写自我管理方案中的信息，并对干预前后，患者的相关记录资料进行对比与研究。１．３统计方法①定性资料：分类整理患者的原始记录，并进行归纳总结。②定量资料：对录入员进行专业培训，以完善数据资料的录入，并通过逻辑与数据清理查找错误，保障数据资料的正确性。使用ＳＰＳＳ１１．５软件分析数据资料，计量资料使用（ｘ±ｓ）表示，检验使用ｔ，计数资料检验使用χ２。２．结果２．１干预前后糖尿病患者的专业知识了解程度比较对该院治疗的４００例社区糖尿病患者的相关资料进行分析，干预前后，糖尿病患者的专业知识水平存在较大差异，具备统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。
表１干预前后糖尿病患者的专业知识了解程度比较
２．３干预前后患者指标变化比较干预前后，患者的指标变化明显，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。３．讨论糖尿病的发病机制较为复杂，且受到遗传因素与环境因素的影响，因此，其控制难度较高，大大增加了社会与患者家庭的负担。糖尿病主要是患者的代谢紊乱，引起的血管病变，只有严格控制住患者的糖尿病，才能够降低并发症发生率。该探究过程中，随机抽取４００例社区糖尿病患者，开展社区随访模式进行干预，并以医院糖尿病门诊的诊断作为门诊评估依据，对干预前后，糖尿病患者的相关指标变化进行对比与分析。干预后，糖尿病患者的专业知识水平明显提高，治疗方法的了解度从原来的６１．２５％上升到８３％；而干预前，患者的按时用药、适当运动、饮食合理分别为６８％、５７．５％、６１％，干预后分别上升至９１．７５％、７５．５％、７９．５％。
综上所述，社区卫生服务中心是社区糖尿病综合防治工作中的第一线，上海市居民医疗保险的实施和社区预防保健经费的保证，为居民在社区卫生服务中心的管理提供了可能，但患者自我管理仍处于中等或偏低的水平。因此，我们需要提供个性化健康教育，提供统一的健康宣教书籍，结合近几年社区开展的家庭医生制服务，充分发挥家庭医生服务团队（全科医生、护士、健康管理师、心理咨询师等）的协同作用，将为糖尿病患者提供更为有效的、可及的、连续的个性化管理，从而进一步提高患者的自我管理和依从性。社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的应用，能够对糖尿病患者的血糖进行有效控制，延缓患者病情的发展，降低并发症的发生率，是一种较为理想的社区糖尿病管理模式，具有重要的意义，值得推广。
基金项目：上海市浦东新区花木社区卫生服务中心全科团队建设资助项目（ＨＭＴＤ２０１４．０１）参考文献［１］陈应军，傅汉菁．全科医生．专家团队管理社区糖尿病模式的探讨［Ｊ］．中国地方病防治杂志，２０１４，１０（２）：３３０．３３１．［２］王豫．护理程序法在社区糖尿病患者管理中的临床应用［Ｊ］．河北中医，２０１４，１８（９）：１３９９．１４０１．