陕西省西安市阎良区西安一四一医院功能科710089
患者男，52岁。以发热半月主诉来我院就诊。查体：无腹痛、无放射痛、不伴恶心呕吐、无脓血尿，最高体温39.6度，左肾区叩击痛。B超提示：左肾区未见明显肾脏图形，左侧腹部可见范围约16.3cmx11.1cm无回声区，呈椭圆形，边界清晰，包膜完整，无回声区内可见细小低回声光点及带状分隔回声，改变体位并见低回声光点蠕动，后无声影。超声诊断：左侧腹部巨大囊性结构，内稠厚，结合病史考虑左肾积脓。右肾、右侧输尿管、膀胱未见异常。后行左肾造瘘术，手术中所见：左肾呈囊性，将肾造瘘管穿入左肾内，见黄色混浊液体流出，符合左肾积脓诊断。患者左肾积脓脓液引流后，B超复查可见左肾图形，但肾内结构显示不清。
左侧脓肾
讨论：肾积脓又名脓肾，是一种极为严重的肾化脓性感染疾病，肾组织广泛性破坏，大量坏死组织与肾脏形成一巨大脓腔。病因：可由肾皮质化脓性感染未能控制发展而来，也可由肾结石、肾盂肾炎、肾结核、肾积水等疾病发展过程中合并尿路梗阻、感染所致，严重者肾功能可丧失。病理表现：肾脏组织严重破坏，肾内为大量脓液所充斥。致病菌以大肠埃希杆菌为多见。临床症状：突出表现为脓尿，在输尿管与脓肾相通时，可出现持续性肉眼脓尿，也可呈间歇性脓尿。急性发作型除了有寒战高热、全身无力、呕吐等全身中毒症状外，还有明显的局部症状，如腰部疼痛和腰肌紧张等。如为慢性病程型，则呈慢性感染中毒症状，如低热、盗汗、贫血、消瘦等，局部症状较轻。体征：肾区明显叩压痛，腰部可扪及肿大的肾脏。血液中白细胞明显升高，核左移。尿液常规检查有大量脓细胞，尿液培养阳性。但如上尿路已完全梗阻，尿常规反而没有明显异常，尿细菌培养也可呈阴性。并发症：肾积脓如不及时治疗，可穿透肾包膜而形成肾周围脓肿。肾周围脓肿主要由肾内脓肿破入肾周而成，是由体内其他地方炎症病灶的细菌经血流播散到肾皮质，在皮质表面形成小脓肿，约25%的病例，其脓肿可培养出多种致病菌，细菌可进入血液循环导致浓度血症。特征性的表现为脓性尿，肉眼及镜下均可发现。
诊断：1、膀胱镜检查：可见患侧输尿管口有脓液流出。2、X线检查：腹部平片显示肾影不清，有时可发现上尿路结石。静脉尿路造影显示患肾显影差或不显影。3.超声表现：（1）患侧肾区肾脏轮廓，形态消失。（2）该肾区为一较大的囊状结构充填，外围以肾被膜包绕，构成一近圆形的轮廓，与周围形成清晰的边界，而囊内则为液性暗区，暗区内可因病变的程度不同而图像有所不同，有的其内可见少量未被完全破坏的组织，而出现不同形态的中等回声。脓腔内透声的好坏，也受脓性物质的状态所影响。（3）囊状物为孤立的结构，与周围器官无关。（4）需排除肝、胆、胰、脾及其临近器官与组织的囊性疾病。4、CT检查：可显示肾实质中形态不一、边缘模糊的混合密度肿块，中央为低密度。增强扫描示肾实质增强明显降低，肾盂肾盏不显影。
鉴别诊断：1.急性肾盂肾炎：主要表现为突发性的畏寒、高热常伴有尿频尿急、尿痛等膀胱刺激症状。也会出现腰痛和肾区叩压痛。但尿路刺激症状严重而肾区叩痛较轻，B超检查肾内无液性暗区。2.肾周围炎和肾周围脓肿：主要表现也是畏寒、发热、剧烈腰痛及肾区叩压痛。但尿路平片显示腰大肌阴影消失，B超显示肾脏内无混合性的肿块，而在肾周围可见肿块。3.肾结核：主要表现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴有低热、乏力、贫血等全身性结核中毒症状。与慢性病程型肾积脓表现相似。但肾结核患者尿频多较为严重，24h尿沉渣中可查到抗酸杆菌。结核性肾积脓则尿呈米汤样混浊，B超可见肾内有积液，但呈低热，所以又称为冷脓肿。4.肾积水：主要表现为反复腰痛，继发感染时有发热，可出现尿频、尿急、尿痛，与慢性病程型肾积脓表现相似。但肾积水患者的体温通常不会持续升高，B超显示肾内液性暗区较肾积脓患者均匀。5.肾肿瘤：有时也可表现为长期低热腰痛，与肾积脓的慢性病程型表现相似但可有间歇性无痛性全程血尿，B超显示肾脏有实质性占位。
治疗：1.全身支持治疗：如休息，加强营养，贫血者应输血。2.合理应用抗生素：可根据尿培养结果选用敏感性的抗生素。3.早期肾穿刺造瘘，充分引流，观察肾功能恢复情况。若肾功能恢复则治疗梗阻；若肾功能不能恢复，且对侧肾功能良好者，应行患侧肾切除术。4.若脓肾体积过大与肾周围粘连较紧估计肾切除有困难，可先行肾造瘘引流，以后再施行肾切除术。慢性病变的患者，肾皮质成为包绕扩张而充满脓液的集尿系统的一层薄而萎缩的纤维鞘，因此建议作肾切除，从梗阻段输尿管起将肾脏和输尿管一并切除。
结论：正确的诊断对临床治疗有重要价值，肾积脓时脓液浓度不同，声像图表现也不同，当形成脓栓时，声像图有类似结石强回声，容易误诊。超声对脓液诊断率约100%，对脓肾诊断有较高敏感性，当合并肾内强回声时，应根据强回声特征，并结合X线检查，进行正确诊断，不要轻易诊断肾结石。B超对脓肾的诊断有重要价值。