宋星慧（广西医科大学第四附属医院风湿免疫科广西柳州545005）
【摘要】目的探讨无肌病性皮肌炎（amyotrophicdermatomyositis,ADM）的临床特点和预后。方法对6例ADM患者的临床资料进行回顾性分析。结果6例ADM患者均出现皮肌炎特征性皮肤损害，2例患者合并肺间质病变，其中1例出现急性进展性间质性肺炎死于呼吸衰竭。1例在随访过程中发现肺癌。结论ADM常合并肺间质病变和肿瘤，临床医师需提高对ADM的认识，一旦发现应积极治疗。
【关键词】无肌病性皮肌炎皮肌炎间质性肺炎肿瘤
【中图分类号】R75【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0055-02
在临床上有一类患者虽有皮肌炎（dermatomyositis,DM）的特征性皮肤病变，但皮肤改变后相当长一段时间内并没有出现炎症性肌病，故临床将其归类为无肌病性皮肌炎（amyotrophicdermatomyositis,ADM）。由于该疾病在临床上伴有严重的肺间质病变(Interstitiallungdisease,ILD)，也可伴发肿瘤性疾病，被认为是一个不同于经典皮肤炎的疾病类型。本研究对6例ADM患者的临床资料进行总结并报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2005年1月至2012年6月，我院皮肤科、风湿免疫科确诊ADM6例，男性1例，女性5例；年龄20～48岁；病程1～10个月。随访1～26个月，其中1例病人随访1个月。
1.2研究方法记录了所有6例患者性别、年龄、临床症状和体征、肿瘤病史，并化验了自身免疫抗体、血沉、CRP、肌酶、肿瘤标志物等主要实验室结果，并进行了胸片或肺部CT、皮肤活检等检查。
1.3治疗6例患者均予泼尼松1mg/Kg,体重和羟氯喹治疗，1例给予激素及大剂量静脉用丙种球蛋白冲击治疗，4例给予甲氨蝶呤，2例患者接受环磷酰胺治疗。
2结果
2.1皮肤损害6例患者均出现皮肌炎特征性皮肤改变；6例患者在病程中眼睑周围呈现水肿型紫红色斑；3例患者指掌关节背面和肘关节伸面有对称分布的紫红色皮疹，形成Gottron征。2例患者出现胸部V字型皮肤向阳征。2例可见甲周毛细血管扩张。
2.2肌肉损害6例均无肌痛，肌无力症状，所有患者肌酶、肌电图均正常，2例行近端肌肉活检，均未见异常。
2.3实验室检查4例患者血沉升高，2例CRP升高。2例抗核抗体阳性，均为斑点型，为1:40。6例JO-1抗体均为阴性。余自身免疫抗体均为阴性。2例外周血白细胞轻度下降，血红蛋白和血小板均正常。
2.4肺部损害6例患者中有2例合并肺间质病变，1例为快速进展型，肺部CT提示为弥漫性肺部渗出。1例肺部CT两下肺背段可见毛玻璃样变，肺功能显示限制性通气障碍合并弥散功能障碍。血气分析提示低氧血症。
2.5合并肿瘤情况1例于确诊前5年发现纵膈胸腺瘤，行手术切除后呈行1疗程放疗。
2.6皮肤病理6例患者均行皮肤活检，均表现为表皮角化过度，轻度棘层萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层、深层尤其毛细血管周围和皮肤附属器周围有轻度淋巴细胞浸润。2例在荧光显微镜下可见表皮、真皮交界处IgG、C3的沉积。
2.7治疗经过及转归1例患者发病后出现咳嗽、气喘并进行性加重，出现呼吸衰竭；2周后转入ICU行呼吸机治疗，经激素及静脉用丙种球蛋白冲击，环磷酰胺冲击等治疗无效，1月后死亡。1例合并慢性间质性肺病，经激素及环磷酰胺治疗后皮疹消退，肺病症状好转。其余4例经激素及羟氯喹、甲氨蝶呤治疗后均有效。1例随诊半年发现肺癌。1例随诊16个月后出现尿蛋白和狼疮特异抗体确诊为系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)。后2例在治疗中激素减量后症状均反复，复诊行全面体检而发现。
3讨论
早在20世纪70年代中期，Giliam已提出用“dematomyositissinemyositis”来描述该疾病的表现形式。1979年，Pearson提出ADM这一概念。1991年Euwer等提出的ADM诊断标准[1]，并于1993年进行了修正[2]，即任何具有典型DM皮损，而无肌肉损害证据的患者，并排除其他疾病。2002年Sontheimer[3]又对ADM的概念进行了修正，将ADM诊断时限提前到6个月。并根据无肌病期是否达到24个月进一步分为确诊ADM和拟诊ADM。并和低肌病皮肌炎（hypomyopathicdematomyositis,HDM）合称为临床无肌炎皮肌炎（clinicallyamyopathicdermatomyositis,CADM）。本研究6例患者临床上出现典型皮肌炎皮肤改变特点，然而所有患者均没有肌无力、肌痛症状，行肌电图检查或肌肉活检病理检查均未见肌肉病变证据符合临床无肌病性皮肌炎诊断标准，除1例合并急性间质性肺炎死亡患者外，其余患者病程均大于6个月，后随访均超过1年，符合ADM诊断标准。
近年很多报道阐述了ADM与肺间质疾病存在密切关系，Gerami等[4]总结了19个国家301例CADM患者，其中13%的患者合并肺间质病变。我国雷小妹[5]报道66.7%的CADM患者出现间质性肺炎，明显高于DM组。在ADM患者中约20%～50%患者以肺间质疾病作为初发表现，可先于皮肤表现，也可同时出现，也可以在皮肤病变发生后很短的时间间隔后出现[6]。本研究中有2例患者存在间质性肺炎。有1例患者出现进展迅速，严重的间质性肺炎，早期即出现严重低氧血症和进行性呼吸困难，对大剂量激素及静脉用丙种蛋白冲击治疗效果不佳，病情凶险，最终仍死于呼吸衰竭。当患者进展至较晚期阶段时，激素冲击已不能阻止病情发展，但国内已有文献报道9例[7]在恶化期应用CsA的患者，其中4例呼吸衰竭得到缓解，但这种治疗方法是否确实有效仍需不断探索。研究中另1例患者肺间质病变呈慢性进展性，经激素、环磷酰胺治疗后病情稳定，呼吸困难缓解。该型肺部症状慢性进行性加重，但不及前者迅速，而非特异性间质性肺炎则是该型患者最多见的病理类型[8]。
文献报道ADM和DM一样可以合并肿瘤，上述Gerami等[4]报道的301例CADM患者中，14%（42例）合并肿瘤，以鼻咽癌、乳腺癌最常见，其次为淋巴瘤、白血病、卵巢癌、肺癌等。本研究有1例患者曾患胸腺瘤，另1例在发病半年内发现肺癌，经针对肺癌的化疗治疗后，皮疹消失。总之，ADM与肿瘤关系密切，当皮质经治疗效果不佳时，要警惕合并恶性肿瘤的可能，及时进行全身全面体检。有学者提出当ADM患者中发现包括水疱、大疱样皮损、慢性皮肤溃疡、红皮病、皮肤坏死等这些病变时应警惕肿瘤可能。Gerami等[4]建议对所有患者进行乳房及盆腹腔查体、血尿粪常规、肝功、胸片检查，对女性急性CA-125及腹部超声筛查。
本研究6例患者均在典型部位取皮肤活检，发现其表现与SLE的皮肤病理表现十分相似。有报道提示两者可在狼疮带实验（lupusbandtest,LBT）上存在差别[9]，狼疮患者无论在皮损处和非皮损处都存在真皮和表皮交界处免疫球蛋白沉积，而DM患者该种表现仅存在皮损处。但也有报道[10]称该种鉴别方法并不完全可靠。研究中有1例患者在随访16个月后发现蛋白尿和狼疮特异抗体而被诊断为SLE，之前的皮疹可能为狼疮的早期阶段，也有可能为ADM转变为SLE。这也提示我们，当激素减量过程中反复复发的患者，我们要复查自身免疫抗体及全面体检，警惕有无合并或转化为其他结缔组织病的可能。
仅有皮肤病变而长期随访未发现间质性肺病、肿瘤等其他系统损害的ADM患者预后良好[11]。本研究有2例该类患者，经激素联合羟氯喹、甲氨蝶呤治疗后达到了持续缓解。目前大多数研究认为，ADM的治疗仍以激素联合细胞毒免疫抑制剂为主。Miyazakie等[12]建议尽早使用大剂量激素和免疫抑制剂。但Consnes等[13]报道了12例未予任何激素治疗成人ADM患者应用400mg羟氯喹治疗，并平均随访62.6个月，9例获得持续缓解，提出单一或联合应用氯喹等抗疟药为针对皮肤病变的最为安全的初始治疗，而无需给予糖皮质激素或进行系统性免疫抑制治疗。
总之，ADM以典型皮疹为主要表现，而无明显的肌肉病变；但因常常合并肺间质病变和肿瘤，预后较差，且皮肤表现易与SLE相混淆，容易导致误诊，应引起临床医师的重视，提倡发病初期完善全身检查，早期诊断，积极治疗。
参考文献
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