王越（山东省邹平县中医院256200）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0305-02
【摘要】目的观察膈下逐瘀汤辨证配合针灸治疗原发性痛经的临床效果。方法对46例气滞血瘀型原发性痛经的患者采用膈下逐瘀汤加减口服配合针灸治疗，每日2次。结果总有效率为84.78％。结论膈下逐瘀汤配合针灸辨证治疗原发性痛经疗效显著。
【关键词】原发性痛经膈下逐瘀汤针灸疗效观察
痛经是妇女常见疾病之一，尤以青年妇女为多见。痛经是指妇女在经期或行经前后，出现下腹部及腰骶部剧烈疼痛为主证，甚则剧痛昏厥，或伴恶心呕吐，冷汗淋漓，影响正常生活、学习及工作[1]。原发性痛经以未婚青年多见。多数在月经初潮即发作，在婚后，生育后减轻或消失，盆腔内找不到明显局部病变。西医治疗强调止痛、镇静及应用前列腺素抑制剂，取效快捷，但不良反应大，疗效难以持久；手术治疗有一定疗效，但有其局限性，且不易被患者接受。笔者在采用膈下逐瘀汤联合针灸治疗痛经取得良好效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
46例均为我院门诊或住院病人，年龄最小者19岁，最大者45岁，病程短者6个月，长者达3.5年；行经前痛者13例，行经时痛者24例，行经后痛者9例。多伴有乳房胀痛，一些伴有恶心、呕吐，或前后二阴坠胀，胸闷、食少等症状。
1.2临床诊断标准
(1)妇女经期或经期前后出现周期性下腹疼痛，并伴随月经周期发作，连续3次以上，经妇科检查生殖器官无明显器质性病变者。(2)气滞血瘀型的辨证标准：①经前或经期第l、2天小腹胀痛，拒按，可伴有恶心呕吐；②经血量少或经行不畅，经色黯或有血块，血块排出后疼痛缓解，经净疼痛消失；③胸胁胀满；④舌质黯或有瘀斑，苔少薄白；⑤脉沉弦或弦滑。具有(1)项，并具备(2)中任何两项即可诊断[2]。
气滞血瘀主证：经前或经期小腹胀痛，或小腹拘急疼痛，刺痛拒按，胸胁乳房胀痛，甚则胸闷恶心，经量小而不畅，色紫黑有血块，血块下后痛即减轻。舌质黯红或夹瘀点，脉沉弦。征候分析：气滞血瘀，经行不畅，放经前或经期小腹胀痛拒按、乳房胀痛。血瘀则量少不畅、色紫黑有块，血块下后气血暂通，故块下痛减。舌紫黯或有瘀点、豚沉弦或涩，均为气血瘀滞之象。
1.3中药治疗方法
治法：理气活血，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤加减。具体如下：当归15g，川芎10g，赤、白芍各15g，桃仁15g，川红花6g，枳壳15g，延胡索15g。五灵脂9g，蒲黄9g，牡丹皮15g，香附子15g，甘草6g。水煎服,日一剂。
加减：如属肝郁血瘀。经前乳房胀痛，烦躁易怒明显者，可选用逍遥散合失笑散加三七末、延胡索、益母草等，以疏肝理气、化瘀止痛。如属膜样痛经，则宣在主方中加逐瘀化膜之晶，如三棱、莪术、土鳖虫、山楂、鸡内金、肉桂。如属子宫内膜异位症所致痛经，宜加强软坚散结化瘀消癞，主方中可选加水蛭、三棱、莪术、土鳖虫、九香虫、三七末、血竭、鸡内金、蜈蚣并坚持平时和经期同时治疗。
1.4针灸治疗方法
取穴以足厥阴肝经穴为主。针灸处方：大冲，曲泉，三阴交，气海。随证配穴：胸胁、乳房痛甚者，加外关、肝俞。恶心呕吐者，加内关、足三里。小腹剧痛者，加次（骨谬）。刺灸方法针：用泻法或平补平泻，或灸。
2结果
2.1痛经症状的评分标准
经期及其前后小腹疼痛5分(基础分)，腹痛难忍1分，腹痛明显0.5分，坐卧不宁1分，休克2分，面色苍白0.5分，冷汗淋漓1分，四肢厥冷1分，需卧床休息1分，影响工作学习1分，一般止痛措施不缓解1分，一般止痛措施疼痛暂缓0.5分，伴腰部酸痛0.5分，伴恶心呕吐0.5分，伴肛门坠胀0.5分，疼痛在1d以内0.5分(疼痛每增加1d0.5分)[3]。
2.2痛经程度分度
轻度(8分以下)：经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时需要服止痛药；中度(8～13．5分)：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施疼痛暂缓；重度(14分及14分以上)：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。
2.3疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》。采用尼莫地平法，即疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100％，分为痊愈、显效、有效和无效。痊愈：治疗后症状消失或明显减轻，n≥95％；显效：治疗后症状消失或明显减轻，70％≤n<95％；有效：治疗后症状减轻，30％≤n<70％；无效：治疗后症状未减轻，n<30％[4]。
2.4临床疗效
46例患者中，治愈15例，显效16例，有效8例，无效7例，总有效率为84.78％。详见表1。
表146例痛经患者治疗效果
3讨论
本病的记载，始见于《金匮要略-妇人杂病脉证并治》，其中有云：“带下经水不利，小腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”和“妇人腹中痛；小建中汤主之”等，分别论述了瘀血，气滞血瘀及虚寒所致痛经的证治。《千金要方》提出“经来即腹痛”，把本病同其他八种痛证加以区别。其处方用药多从血瘀寒证论治，如“桃仁散”为“治月经往来，腹肿腰腹痛方”等，皆以活血散寒为主。《景岳全书》对经期腹痛的鉴别诊断、分型、治疗及方药进行了系统的阐述[5]。
中医认为痛经的发病原因很多，但不外乎情志所伤、起居不慎、六淫为害等。其主要病机是上述病因最终造成气血运行不畅，气机阻滞，不通则通。可见气血运行不畅是最主要的病理基础。临床观察痛经患者以实证为多，即使是虚证，也多为虚中夹实，单纯虚证并不多见，且临床上则以气滞血瘀证型的病机最多见。
痛经的治疗原则，根据“通则不痛”的原理。膈下逐瘀汤是王清任用以治疗瘀在膈下诸证，功用活血祛瘀，行气止痛。笔者用膈下逐瘀汤辨证治疗原发性痛经，效果良好。膈下逐瘀汤方中桃红四物汤养血活血化瘀，去地黄之腻加乌药、香附以行气，添赤芍、延胡索养血活血，配以甘草酸甘化阴、柔肝缓急止痛，用五灵脂以化瘀行气，枳壳舒肝理气，丹皮清热止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛之效，因而治疗痛经效果较好。针灸取穴太冲、曲泉能疏肝解郁，调理气机。三阴交调气行血。气海通胞宫，能调理冲任，理气活血。
本病辨证加味时，遵循虚则补之，寒则温之，热者清之，留者攻之的治疗原则。在治疗的同时，注意消除经前焦虑、紧张、恐惧等心理，勿食用生冷及辛辣之品，防止受寒。
参考文献
[1]贝政平．妇产科疾病诊断标准[M]．2版．北京：科学出版社，2007．252.
[2]曹泽毅．中华妇产科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2004：2482-2483．
[3]葛金文，陈大舜．王清任三逐瘀汤对心肌缺血家兔凝血及纤溶功能的影响．中国中医药信息杂志，2000，7(1)：22-24．
[4]沈映君．中药药理学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：281-641．
[5]王旭高．王旭高医书全集[M]．北京：学苑出版社，2001：129．