论文摘要
目的:慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是耳鼻咽喉科常见病、多发病,约占耳鼻咽喉临床处置和手术的四分之一,全国累计每年发病人口近千万。就其发病原因和临床分类目前尚无统一认识。研究发现其致病因素主要包括:（1）细菌感染;（2）鼻及鼻窦解剖变异;（3）原发或继发性黏膜纤毛功能障碍;（4）变态反应性因素等。这些因素直接或间接发生作用,亦可能相互协同、重叠发挥作用,使黏膜炎症复杂而迁延,治疗困难,并影响疗效。随着鼻内窥镜技术的深入开展,功能性鼻内镜手术（FESS）已成为CRS手术治疗的主要手段,并取得了与欧美国家相近的80%以上的治愈率。然而,仍然有15%20%的患者手术后无改善或者复发。国内外大多数学者研究认为:鼻窦病变程度、变态反应、前期手术史等是影响预后的重要因素。本研究从病因学角度出发,在宏观、显微和超微等方面,对感染性和变态反应性CRS,功能性鼻内镜术后鼻腔黏膜形态及功能的恢复进行对比观察,为指导CRS临床分型、合理用药、提高治愈率提供新的思路。方法:采用鼻内窥镜、显微镜、电镜、糖精试验比较和观察两种类型CRS术后黏膜纤毛形态和功能恢复情况,具体步骤如下:1实验对象的选择:根据术前检查,将2006年1月至7月我科准备手术的CRS病人分为:感染性、变态反应性、混合性三组。随机抽取感染性40例和变态反应性20例,共60例作为实验组。实验对象均为多组或全组鼻窦炎且无前期手术史,排除真菌感染、原发性黏膜纤毛结构和功能障碍、囊性纤维病、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎、全身免疫性疾病。健康志愿者20人作为糖精试验正常对照组。外伤性鼻中隔偏曲患者3例,手术时取钩突黏膜作光镜和电镜正常对照。2实验分组及处理:感染性40例随机分为A、B两组各20例,变态反应性20例为C组。出院后,A组和C组给予鼻腔冲洗、抗感染、鼻喷人工合成激素和黏液稀化剂等综合治疗;B组只给予鼻腔冲洗和抗生素治疗;定期复查。3鼻内窥镜观察:术后定期预约复查,进行术腔换药和指导治疗并记录术腔上皮化时间。4光镜标本制作及观察:于术后4w及术腔上皮化后分次取筛窦腔黏膜标本,用Olympus CH型显微镜观察黏膜的杯状细胞增生、炎性细胞浸润、腺体增生及间质水肿,以正常鼻黏膜为对照组。结果行半定量等级资料分析。5电镜标本制作及观察:术腔上皮化后各组随机抽取3例,用S3500-N扫描和T7500透射电镜观察黏膜纤毛超微结构。6糖精试验:采用糖精试验检测中鼻道黏液纤毛传输率（MTR）。7采用SAS8.0统计软件进行实验数据处理。所有计量资料数据以（x±s）表示,P<0.05,则认为差异有统计学意义。结果:1鼻内镜检查:上皮化时间T:A组[（57.75±12.62） d],B组[（58.10±11.38）d],C组[（84.00±14.72）d]。A组术腔上皮化时间明显短于C组（P<0.05）;A、B两组间上皮化时间差异无统计学意义（P>0.05）。2光镜检查:正常对照组黏膜表面平整光滑,上皮主要以纤毛细胞为主,纤毛整齐直立,基底膜无增厚,间质无水肿,炎症细胞极少,腺体及其导管亦未见增生扩张。术后4w各实验组黏膜杯状细胞增生、炎性细胞浸润、黏膜下腺体增生及间质水肿均明显,但C组明显重于A组（P<0.05）,A、B两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术腔上皮化后黏膜光镜下观察结果与术后4w各组间比较结果无明显变化,A、B两组差异无统计学意义（P>0.05）,C组病理改变重于A组（P<0.05）。A、B两组术后4w与术腔上皮化后病理改变自身对比,杯状细胞增生、炎性细胞浸润、间质水肿均明显改善（P<0.05）,而黏膜下腺体增生恢复无明显改变（P>0.05）。C组术后4w与术腔上皮化后杯状细胞增生、间质水肿均明显改善（P<0.05）,而炎性细胞浸润,黏膜下腺体增生恢复无明显改变（P>0.05）。3电镜观察:透射电镜:正常对照组黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮,其间可见杯状细胞,细胞间连接紧密,线粒体丰富,纤毛切面呈“9+2”结构。A组和B组黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮,纤毛切面可见“9+2”结构;细胞间连接较紧密,黏膜下以嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞浸润为主,偶见嗜酸性粒细胞;纤毛柱状上皮细胞内线粒体较丰富,轻度水肿。C组黏膜上皮亦为假复层纤毛柱状上皮,细胞间连接尚紧密,嗜酸性粒细胞浸润较嗜中性粒细胞多,亦可见肥大细胞脱颗粒;纤毛水肿,切面可见中心微管缺失或单微管;纤毛柱状上皮细胞内线粒体较少、水肿,部分嵴与膜融合。扫描电镜:对照组黏膜表面纤毛密集排列整齐;A、B两组有纤毛区和无纤毛区交替,纤毛无水肿排列较整齐;C组纤毛较少,大部分为微绒毛。4黏液纤毛传输率（MTR）:正常对照组[（5.96±0.66）mm/min],A组[（4.10±0.53）mm/min],B组[（3.94±0.44）mm/min],C组[（2.26±0.32）mm/min]。术腔虽已上皮化但各实验组MTR仍比正常对照组慢（P<0.05）,C组慢于A组（P<0.05）,感染性CRS A、B两组间MTR差异无统计学意义（P>0.05）。结论:1不同病因造成的CRS其术后鼻黏膜功能恢复时间不同。2变态反应因素是影响CRS手术效果的重要因素。3感染因素造成的CRS,术后只需简单的鼻腔冲洗和抗生素治疗即可达到满意的治疗效果。4对于CRS,尤其是变应性CRS,线粒体病理改变严重,提示术后应用ATP等能量合剂在改善术后黏膜水肿和提高黏液纤毛清除率方面可能会有帮助。5术腔虽然上皮化,但黏膜功能的恢复仍需较长时间。