黄臧林武警贵州总队医院药房，药师，大学本科孙洋武警贵州总队医院外一科
【中图分类号】Ｒ274.1【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2016）6
【摘要】目的总结26例桡骨远端骨折患者术后护理及功能锻炼经验。方法对26例患者行手法复位石膏外固定、行经皮穿针外固定架固定、切开复位接骨板内固定、接骨板内固定辅助外固定架外固定，对存在骨缺损者植骨，术后通过护理及系统功能锻炼。结果随访时间为1年~1.5年。根据Gartland-Werley腕关节评分，优良率88.46%。根据手部总活动度评价标准：优良率100%。所有患者均无内固定松动、针道感染等并发症发生。结论术后早期系统、正确的护理及功能锻炼是恢复患肢功能的重要举措，且效果良好。
【关键词】桡骨骨折；护理；功能锻炼
桡骨远端骨折常见、多发。2009年6月至2013年6月,笔者科室对桡骨远端骨折患者治疗26例,效果良好,现报道如下。
1资料及方法
1临床资料本组患者26例,其中男11例、女15例,年龄6~72岁,平均(39)岁。均为受伤2周内新鲜骨折，均为闭合性单发骨折，无神经血管损伤。伤前伤肢活动能力均正常。
2治疗方法
2.1手术方法26例患者中，10例患者行手法复位石膏外固定，8例行经皮穿针外固定架治疗，6例行切开复位接骨板内固定。2例行接骨板内固定辅助外固定架外固定治疗，对存在骨缺损者取自体髂骨、人工骨植骨或骨水泥充填。骨折经手法手术复位后达到关节面不平整<2mm，桡骨远端短缩<5mm，掌倾角丢失<10°，尺偏角丢失<15°[1]。术后Colles骨折固定于掌屈最大限度尺偏位，Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，切开复位接骨板内固定根据情况辅以石膏制动1~2周，经皮穿针外固定架固定患腕于掌屈或功能位。
2.2术后护理及功能锻炼
2.2.1病情观察及患肢的护理术后严密观察患者生命体征的变化，注意外固定松紧，注意末梢感觉、血运，麻醉清醒后有无手指被动牵拉导致剧痛等筋膜间室综合征的表现。术后立即将时肢抬高，辅以冰敷，肢体远心端向近心端按摩，被动活动手部各关节，如果肿胀明显需要快速发现原因，是否存在外固定过紧，切开内血肿形成，引流管堵塞等情况，及时处理。外固定架治疗的病人每天使用生理盐水或双氧水进行针道护理。内固定的患者夜间使用静态支具进行制动并抬高。
2.2.2功能锻炼术后即把功能锻炼必要性及注意事项向患者讲述清楚，同时调动患者的积极性。术后第1d立即嘱患者在无明星疼痛的情况下做患手主动运动,要求充分锻炼手部内在肌及各屈伸肌腱，充分恢复手部各关节活动范围。必要时每天对患者手部运动功能进行记录，目标为术后2周末伤肢手部功能恢复至伤前。同时锻炼肩肘关节。2周后个体化的指导患者做患肢腕关节的屈伸及桡尺偏及旋转活动。需腕关节继续制动的患者4~6周后再行腕关节功能锻炼。
3结果随访时间为1年~1.5年。根据Gartland-Werley[2]腕关节评分，其评价内容包括畸形，患者主观评价，临床医师客观检查及并发症发生情况，分为优0~2分，良3~8分，中9~20分，差21分以上。对26例患者的术后关节功能的恢复进行评价:优20例,良3例,可3例，优良率,88.46%。根据手部总活动度评价标准(TAM)[3]：测量掌指关节、近、远侧指间关节主动屈曲度,减去上述伸直受限角度之和即为总主动活动度。评价标准：大于220°为优，200°~220°为良，180°~200°为中，小于180°为差。手指总屈伸度(TAM)优95%，良5%，优良率100%。所有患者均无内固定松动、针道感染等并发症发生。
4讨论桡骨远端骨折是指距桡骨远端骨关节面3cm以内的骨折，其发病率约占急诊骨折患者的17％[4]。桡骨远端骨折需要行手法复位石膏或夹板外固定、切开复位接骨板内固定、经皮穿针石膏外固定架外固定等治疗，恢复桡骨远端关节面平整、恢复桡骨长度、恢复正常掌倾角桡偏角、恢复正常下尺桡关节匹配。手术后早期功能锻炼可保持关节稳定性及肌肉张力改善肢体循环防止关节僵硬肌肉萎缩及反射性交感神经营养不良的发生[5]。因此，指导、督促患者进行早期的能锻炼是恢复患肢功能的重要举措之一。
早期因腕关节制动、骨折处无纤维骨痂连接不能早期活动，手部功能锻炼就成了早期锻炼的重点。笔者通过临床实践总结出具体手部功能锻炼方法，具体为：1.单独屈曲远指间关节使手部呈爪型，锻炼拇长屈肌或指深屈肌肌力；2.单独屈曲近指间关节使手呈钩型，锻炼拇短屈肌或指浅屈肌肌力；3.单独屈曲掌指关节使手部呈铲型，锻炼蚓状肌、骨间肌肌力；4.各手指外展、内收，锻炼拇收、拇短展、骨间肌、蚓状肌肌力；5.拇指对掌、对指运动，锻炼拇对掌肌肌力。6.握拳、松拳。笔者认为仅仅行握拳、松拳等运动虽然简便，病人易于理解及完成，但手部肌肉、肌腱具有协同作用，这样的运动不能很好地锻炼手部的每一个运动单元，不能尽快恢复手部活动，特别是手部内在肌参与的精细活动，甚至出现手部内在肌挛缩，这样的活动反而会使病人认为手部功能尚可，而逐渐忽视手部功能锻炼，达不到尽快恢复患肢功能的目的，笔者认为此方法过于简单对于成人并不可取，但对于小儿因理解能力低、疼痛不感活动仍然可行。锻炼程度为不引起剧痛，时间频率逐步增加。行手部功能锻炼的同时嘱患者主动活动患肢肩肘，特别是老年人肩肘关节易僵硬，甚至导致肩手综合征[6]、引发肩周炎、肘关节僵硬等。
腕关节活动使用主动为主被动为辅的方法，切忌暴力，逐步增加腕关节活动范围。2周后切口愈合，骨折断纤维连接，骨折端趋于稳定，此时更换石膏及外固定架使腕关节至功能位。与医生进行交流后，视骨折的粉碎程度、关节面是否压缩、是否植骨、植骨种类、下尺桡关节术前是否脱位及内固定的稳定性，个体化的指导患者做患肢腕关节的屈伸及桡尺偏及旋转活动。若无关节面压缩、术前无下尺桡关节脱位、使用骨水泥充填骨缺损等，则可行腕关节早期活动，若术前关节面压缩明显、伴下尺桡关节脱位等原因，腕关节早期活动会导致骨折移位、下尺桡关节脱位，应适当延长腕关节活动时间。还应根据受伤机制进行腕关节功能锻炼，如为剪切、轴向暴力导致骨折压缩的，在骨折愈合前，切忌轴向活动腕关节，避免舟骨、月骨撞击导致关节面塌陷；如为腕关节背伸暴力骨折的情况，如coller骨折早期背伸腕关节应慎重；Smith骨折慎重早期屈曲腕关节。术后6~8周,根据骨折愈合情况情况,拆除外固定，逐渐加大腕关节锻炼的幅度，及抗阻练习。
总之，术后早期系统、正确的护理及功能锻炼是恢复患肢功能的重要举措，且效果良好，无明显不良反应。
【参考文献】
[1]马立峰，于浩淼，杨稳，等.桡骨远端骨折对腕关节功能影响的研究进展[J].医学综述2011，17（4）：559-561.
[2]颜勇卿，张培训，王天兵，等.手术治疗的桡骨远端骨折预后指标间相关性分析[J].中国骨与关节损伤杂志2014，29（3）：251-252.
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[4]赵亮，汤译博，苏佳灿.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国骨伤.201023（8）：638-641.
[5]姚秀芬，钱军.桡骨远端骨折支架外固定致反射性交感神经营养不良的防治及护理[J].护士进修杂志.2012，27（14）:1289-1290.
[6]王爱民.什么是肩手综合征[J].创伤外科杂志.2014，25（6）:415-417.