皮质醇增多症患者围手术期简化激素替代治疗方案的应用与评价

论文摘要

目的与背景皮质醇增多症是常见的肾上腺皮质疾病,是多种原因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇导致的一系列症状和体征的综合征,其中库欣病及肾上腺皮质腺瘤是最常见的病因。目前,腹腔镜下肾上腺腺瘤切除或患侧肾上腺全切除术,成为肾上腺皮质腺瘤手术的金标准,显微镜下经蝶窦垂体ACTH腺瘤切除术成为库欣病的治疗首选,对于垂体手术疗效不满意或影像学无垂体瘤表现的库欣病患者,靶器官肾上腺切除也成为一个重要治疗方法。肾上腺手术前后,肾上腺皮质激素水平波动很大,由皮质醇分泌过多突然转为分泌不足,如不及时补充糖皮质激素会造成肾上腺危象而危及生命。围手术期给予超生理剂量的激素替代可以避免这种风险。但是,目前国内外关于术后激素替代治疗尚无统一方案,而且关于术后激素替代治疗详细的报道也很少。本研究旨在通过术后间断检测血、尿Cor浓度来了解术后血、尿Cor浓度的动态变化,为今后给予激素替代治疗提供理论支持,有利于指导激素替代治疗的进一步调整；通过电话和调查表方式进行术后随访,了解术后半年临床症状改善情况及激素使用情况,从而评价我院目前手术及简化激素替代治疗的疗效,为皮质醇增多症患者的治疗提供一种有效的简化激素替代治疗方案,从而提高皮质醇增多症的诊治水平。材料与方法2010年2月～2011年10月在我院术前确诊的20例皮质醇增多症患者,行腹腔镜下肾上腺手术,术后采用简化激素替代方案：术前不用激素,术中静滴氢化可的松100mg,术后当日、第1天和第2天分别静脉滴注氢化可的松100mg,每12h1次、100mg,每12h1次和100mg,从第2天开始口服强的松10mg每日3次,每7天减量5mg,约1.5个月停药。术后监测血压、心率、电解质并密切观察临床症状,分别于术后第1、2、6、7天及术后第1、3、6月使用放射免疫分析法测定血、尿Cor,采用电话随访及调查表分析术后半年临床症状改善情况及激素使用情况。应用统计学方法分析了解术后血、尿Cor浓度的动态变化,并评价我院目前手术及简化激素替代治疗的疗效。结果1.本组20例患者,14例为肾上腺腺瘤患者,其中9例行后腹腔镜下单纯肾上腺腺瘤切除术,5例行后腹腔镜下患侧肾上腺全切术；6例为库欣病患者,其中4例曾有经蝶垂体手术和靶器官肾上腺手术史,1例行后腹腔镜下右侧肾上腺大部分切除术,3例行腹腔镜下患侧肾上腺切除及肾上腺种植术,2例男性患者种植在阴囊,1例女性患者种植在左侧前臂。另外2例库欣病患者影像学检查未见垂体病变,1例先后行后腹腔镜下右侧肾上腺全切术,左侧肾上腺大部分切除术,1例行后腹腔镜下左侧肾上腺全切术。所有手术均取得成功,无1例中转开放,无1例死亡率,手术成功率100%。手术用时70-230min,平均107.8min,术中出血量10-200ml,平均38.3ml,无1例输血。2.围手术期检测血皮质醇19例均在正常范围内或高于正常,平均值为17.03±8.58ug/ml,仅1例低于正常值,为3.5ug/m1；术后1个月复查血皮质醇平均值为6.01±5.02ug/m1,其中10例在正常范围内,10例低于正常值；术后3个月复查血皮质醇平均值为4.31±3.25ug/ml,其中8例在正常范围内,12例低于正常值；术后6个月复查血皮质醇平均值为2.90±1.35ug/ml,其中7例在正常范围内,13例低于正常值。3.围手术期检测24h尿皮质醇20例均在正常范围内或高于正常,平均值为372.83±243.0lug/24h；术后1个月复查24h尿皮质醇平均值为161.62±68.50ug/24h,其中14例高于正常值,6例在正常范围内；术后3个月复查24h尿皮质醇平均值为115.40±59.40ug/24h,其中4例高于正常值,16例在正常范围内；术后6个月复查24h尿皮质醇平均值为88.71±23.38ug/24h,其中2例高于正常值,18例在正常范围内。4.肾上腺双侧全切及种植的3例患者（术中均包埋4块肾上腺组织,1cm大小）,术后1月彩超发现分别有2块、3块和3块肾上腺组织有血流信号,术后6月复查发现各只有2块肾上腺组织有血流信号,复查血皮质醇2例在正常范围内,分别为5.4和9.4ug/m1,1例低于正常值,为3.5ug/ml,24h尿皮质醇均在正常范围内,目前虽口服强的松5mgQd维持治疗,但是2例出现Nelson综合征的表现。5.随访6个月,19例（19/20）患者体重下降,由入院时平均69.3kg降至62.6kg,体重指数由原先25.5kg/m2降至23.Okg/m2。满月脸,水肿恢复至正常者分别占（8/17）47.06%和（10/16）62.5%。化验（2/5）40.0%血糖恢复至正常,9例低血钾者全部恢复正常。（13/16）81.2%高血压恢复至正常,其他的症状及体征也都有不同程度的改善。（12/20）60.0%患者临床表现改善非常显著,（6/20）30.0%患者改善比较明显,（11/20）55.0%患者对目前的生活质量比较满意或非常满意,（19/20）95.0%患者对手术治疗皮质醇增多症的方式比较满意或非常满意。6.所有患者围手术期未出现急性肾上腺皮质功能低下。3例腺瘤患者在激素减量过程中分别于术后15天、35天和75天24h尿Cor低于正常值,经过调整激素后,6个月内症状均缓解。随访期结束时,14例腺瘤患者于术后1-5个月分别停用激素；3例库欣患者于术后1-3个月分别停用激素,3例肾上腺包埋的库欣病患者仍需要继续口服激素维持治疗。结论1.皮质醇增多症患者肾上腺手术前不给予激素准备是安全可行的。2.该激素替代治疗方案简化了用药方案,在围手术期是安全可行的,是皮质醇增多症患者肾上腺术后激素替代治疗的一种实用方案。3.24h尿Cor值比血Cor值能更好地反映肾上腺皮质功能情况。4.对于Cushing’s disease患者行双侧肾上腺全切及种植术是一种治疗方法,术后短期疗效比较显著。虽然只口服少量强的松,但是容易出现Nelson综合征,远期效果尚需进一步随访观察。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 缩略语
• 前言
• 研究现状、成果
• 研究目的、方法
• 对象和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 发表论文和参加科研情况说明
• 附录
• 综述
• 皮质醇增多症的治疗
• 综述参考文献
• 致谢