郑大全（吉林省辽源市东丰县中医院骨科136300）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0168-01
【摘要】目的股骨粗隆间骨折是一种老年人较常见的下肢骨折。近年来随着人均寿命的延长和社会活动的增加，该骨折发生率呈逐年上升趋势。以期减少并发症提高生活质量。我院2011年2月至6月应用锁定板治疗老年股骨粗隆间骨折20例，获得满意效果。以往治疗多采DHS治疗，但出现内固定物失败情况及髋内翻，肢体短缩等并发症较多。现介绍小切口微创锁定加压接骨板治疗股骨粗隆间骨折的疗效。手术时间约45min～70min平均60min，出血量少，约150ml～300ml，平均200ml。20例全部达到临床愈合，关节优良率达到91％。方法应用锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折20例。结果术后X线片均达到或接近解剖复位，术后切口均I期愈合，无感染或骨不连发生，髋关节功能恢复良好，患肢无短缩。全部病例获随访，平均愈合时间2月。结论小切口锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折固定牢靠，创伤小，疗效优良。
【关键词】股骨粗隆间骨折锁定加压钢板小切口
1资料与方法
2011年2月～2011年6月收治股骨粗隆间骨折患者20例，男13例，女7例;年龄63～72岁，平均67岁。车祸伤6例，跌伤14例，均为闭合性骨折。伤后就诊时间2小时～4天。
1.1治疗方法
1.1.1术前行患肢血管彩超，并用低分子肝素钠2500单位皮下注射。
在硬膜外麻醉下，将患者置骨科牵引床上，C型臂透视复位见骨折位置良好。术区常规消毒，铺无菌单。取股外侧纵形小切口，从股骨大粗隆为起点，向远端延长，切开皮肤、皮下组织长约8cm，切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，显露骨折端及股骨干，不剥离骨膜，于股骨外侧大粗隆下方安置锁定板，锁定板远端要与股骨干一至，不要靠前及靠后，通过瞄准器将导针钻入股骨颈，在C型臂透视监视下，调整导针进入长度达股骨头软骨下2cm。骨折复位良好。测量进入股骨颈导针的长度后，选择长度适宜的锁钉，锁入股骨颈内3枚，透视下见螺钉进入的方向及长度适宜，再行股骨外侧小切口，将锁定板远端锁定3枚锁钉及2枚普通螺钉（首先先上加压孔螺钉），检查骨折处固定牢固，内固定无松动，冲洗创腔，止血，置引流管一枚，清点器械敷料无误后，逐层缝合切口。无菌纱布包扎。
1.2术后处理
术后预防性使用抗生素3天，适当给予镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等，患肢抬高，丁字鞋固定，保持患肢中立位适当外展，防止腓骨小头处受压，造成足下垂。负压引流2天。第2天换药将引流管拔除，嘱病人加强患肢足趾锻炼，防止血栓形成，用低分子肝素钠2500单位皮下注射。2周行股四头肌功能锻炼。4周后扶拐患肢不负重行走。2月后逐渐患肢负重，半年后完全负重。一年后取出内固定物。
2结果
本组20例均获随访。随访时间6周～1年。骨折均完全愈合，愈合时间2月。无内固定松动或断裂，无骨折延迟愈合或不愈合，无股骨头缺血坏死，无髋内翻，无内固定物切出，无一例螺钉松动折断，钢板弯曲折断等。无感染等并发症发生。优良率91%。
3讨论
3.1股骨粗隆骨折发生率较高，多见于老年患者，而且常伴有心血管疾病、糖尿病等老年性疾病，给治疗带来一定困难。为减少长期卧床带来的并发症，建议对所有股骨粗隆骨折均采用手术治疗。但手术病人要受一次手术痛苦，手术有可能带来感染和手术本身风险等缺点。只要掌握好手术指征，操作技术熟练，做好围手术期处理，纠正或改善原有疾病，能耐受手术，选好合适的内固定物，都应积极行手术治疗，这对于促进患者骨折愈合及提高患者的生活质量都有积极意义。手术时尽可能采用微创技术，这样可以减少手术时再损伤，确保病人安全，保护骨折处血供，促进骨折愈合，同时也能减少软组织损伤后瘢痕形成，利于病情恢复。加强固定和早期锻炼防止并发症。股骨粗隆骨折治疗有较多方法，这些方法均有各自的优缺点。Evans分型将骨折分为2型：对于Ⅰ型1度骨折大多可通过DHS获得良好效果，但DHS创伤大不符合微创原则，不适用于不稳定型骨折。治疗后骨质疏松患者主钉切出、髋内翻，内固定物失败等危险。有文献报道有50%～70%的患者出现髋内翻及主钉切出内固定失败。但对于部分粉碎的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨折及2型骨折，以往常采用DCS治疗，但对于粗隆上1/2欠完整的骨折就不适用，也不符合微创原则。近年来逐渐被PFN取代。但对于股骨髓腔狭小、闭合复位失败者、大粗隆用游离骨块，尤其粗隆部冠状面劈裂者，PFN就不能达到治疗目的，还有PFN远端锁钉不易置入等缺点。
3.2锁定钢板的特点
3.2.1采用解剖型设计，术中无须预弯，只须将钢板固定于股骨大结节近端止点下方1cm,后缘1cm。手术剥离范围小，并且钢板的固定不剥离骨膜。钢板与骨面完整贴合减少术后钢板对周围组织的刺激。
3.2.2采用锁定孔和一般加压孔设计。钢板近端有4个锁定螺钉孔，使钢板与螺钉之间存在成角稳定性，固定后近端锁定螺钉在股骨头成三维分布，有较好的锚合和抗拉力。远端螺钉采用结合孔设计，可选择使用标准螺钉完成动力加压固定。
3.2.3不剥离骨膜，降低了骨膜损伤，保留了骨膜供血，有利于骨折愈合。
3.2.4股骨近端螺钉与钢板对股骨骨头有良好支撑作用，不用担心头顶切出危险。
3.2.5锁定板远端锁钉可像LISS板一样，可用锁定板瞄准器切开小口，就可锁定。
3.3锁定加压钢板是符合AO理论的新型内固定技术，它使骨折尽量达到解剖复位和最大限度保护骨折断端血运，防止骨质疏松内固定物切出造成内固定失败。使患者能早期安全进行功能锻炼，疗效优良。尤其冠状面受累的股骨粗隆骨折治疗时首选锁定板。术中股骨颈打入3枚螺钉用以固定，且钉孔呈三角型分布，植入螺钉后把持力牢固，增加了内固定的稳定性，给术后早期活动创造了条件。
3.4术后2周内嘱病人加强足趾伸屈锻炼，病人家属给予病人腓肠肌按摩。14天拆线后，嘱病人加强股四头肌功能锻炼。4周后嘱病人患肢不负重，扶拐下地行走，行髋关节活动。防止血栓形成及、其它脏器感染等并发症。术前应用用低分子肝素钠2500单位皮下注射日一次皮下注射，近期我科对骨折术后用利伐沙班口服，对于预防血栓收到良好效果。
综上所述，锁定板内固定具有复位准确、固定牢固、创伤小、手术时间短、出血量少、术中操作简单容易掌握、内固定物不易切出造成内固定失败、并发症少等，及骨折适应症广特点，为患者早期活动提供有利条件，是一种治疗老年股骨粗隆间骨折可靠的内固定方法。
参考文献
[1]周方等.《脊柱及四肢骨折的治疗决策》北京大学医学出版社.2010.
[2]陈伟高等.《实用髋关节外科学》江西科学技术出版社2001.
[3]陆玉璞,葛宝丰,等.《实用骨科学》人民军医出版社.1991.