(芜湖市第一人民医院心内科安徽芜湖241000)
【摘要】目的：探讨胃功能四项检查在冠脉介入术后患者双抗治疗中评估上消化道出血风险中的应用并根据其阳性结果给予质子泵抑制剂观察其疗效。方法：选择2014年5月到2016年5月心内科住院患者行冠脉PCI术后服用肠溶阿司匹林和氯吡格雷并且进行血清胃功能四项检测的患者385例。根据胃功能四项检测结果再分为HP及PGI、PGII、PGR均阴性组、单纯HP阳性组、HP阳性及PGI或PGII、PGR异常组共三组，观察上消化道出血情况，并给予HP阳性及PGI或PGII、PGR异常组患者兰索拉唑治疗后观察其疗效。结果：行胃功能四项检测患者中HP阳性及PGI或PGII、PGR异常组患者上消化道不良反应及出血比例均明显高于单纯HP阳性组及HP及PGI、PGII、PGR均阴性组（P<0.05）。HP阳性及PGI或PGII、PGR异常组较HP及PGI、PGII、PGR均阴性组发生心血管不良事件风险明显加大，给予兰索拉唑治疗后其疗效确切（P<0.05）。结论：冠脉介入术后双抗患者行胃功能四项检查可有效评估上消化道出血风险如早期给予质子泵抑制剂抑酸护胃及根治幽门螺杆菌可有利于降低肠溶阿斯匹林和氯吡格雷引起消化道出血的风险及减少心血管不良事件发生。
【关键词】胃功能四项；冠脉介入术后；双抗治疗；消化道出血；兰索拉唑
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）18-0105-03
随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛开展，术后服用阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片双重抗血小板治疗已成为减少冠状动脉急性、亚急性血栓形成的标准治疗方案[1]。长期双联抗血小板治疗常见的严重副作用是增加消化道出血的发生，而消化道出血是急性冠脉综合征6个月内死亡的独立预测因素[2～4]。各家报道的抗血小板治疗过程中出血的发生率虽然存在差异，但仍能够证实长期双联抗血小板治疗对于增加消化道出血的影响。既然停用双联抗血小板药物或发生消化道出血均可能导致严重后果，在临床上权衡利弊并根据患者临床实际情况判断高危患者及存在严重心脏病风险的患者，分析出血的危险因素及可能防治措施具有实际意义。有研究表明合并消化道出血的患者HPylori(HP)感染率增加，根除HPylori会减少消化道出血的风险[5]，而冠脉介入术后双抗治疗联合质子泵抑制剂根除HPylori后对有消化道出血患者的再出血率的影响，鲜有报道。血清胃功能四项是反映胃黏膜正常与否以及胃黏膜受损程度和受损部位、Hp治疗效果和预后观察的敏感性、特异性指标；可为萎缩性胃炎、消化性溃疡、Hp感染、早期胃癌、胃癌高危人群的初筛提供有效依据。血清胃功能四项检测与胃镜检测相比，具有无创无痛，有效避免潜在的医源性感染，可广泛应用于健康人群体检，或作为不适合做胃镜人群的胃病辅助诊断方法.
本研究通过测定冠心病冠脉介入术后双抗患者血清胃功能四项中HP、PGI、PGII及PGR值，以简便评估该患者胃功能及上消化道出血风险等情况，对于其阳性患者给予质子泵抑制剂（兰索拉唑）治疗前后对比观察其有效率及安全性评估，从而为冠心病介入患者双抗治疗过程中防治消化道出血及预后判断提供新的理论依据，也为冠脉介入后长期双抗治疗保驾护航。
1.资料与方法
1.1研究对象及分组
选取2014年5月至2016年5月在本院心血管内科住院并行PCI术需双联抗血小板治疗的老年患者385例，平均年龄（70.54±7.43）岁，平均随访（7.81±0.74）个月，男197例，女188例。其中HP及PGI、PGII、PGR均阴性者106例为胃功能四项阴性组即A组；单纯HP阳性组97例即B组；胃功能四项中HP阳性及PGI、PGII、PGR任何一项或两项或三项异常者83例为胃功能四项阳性组即C组；C组患者阿司匹林及氯吡格雷联合质子泵抑制剂（如兰索拉唑30mg每日一次）治疗6月后随访调查到的患者为D组。入选标准：(1)冠脉介入术后连续规律服用阿司匹林及氯吡格雷达到1个月；(2)既往无胃病、肠疾病、血液病及肿瘤病。(3)未使用其他引起上消化道不良的药物。
详细收集患者的资料，包括联合用药情况、入组时肝肾功能、既往病史、年龄、性别及治疗转归，上述患者均为长期定点在我院就诊随诊的慢性病患者，患者的是否有消化道出血情况及预后等情况均可通过门诊及住院病历或随访获得。
1.2统计学处理
运用SPSS17.0软件包计量资料，对本次研究所取得的数据进行分析,计量资料采用（-x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1冠脉PCI术后双抗治疗六月后胃功能四项检查中HP、PGI、PGII、PGR均阴性者上消化道出血率及消化道不良反应较单纯HP阳性者明显降低（P<0.05），而心血管不良事件发生率两者无明显差异（P>0.05),见表1。
3.讨论
冠脉支架植入术后常规口服阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，减少了术后支架内血栓形成等事件的发生，却使上消化道出血的发病率增加[6]。一旦发生消化道出血，须平衡止血和出血及停止双抗等多方面的要求，必使临床医生处于两难境地。阿司匹林为非甾体抗炎药，可以有效的抑制血小板的聚集，有很好的抗凝作用，其作用机制是通过抑制环氧化酶(COX)从而抑制血栓形成。但环氧化酶活性受到抑制的同时，胃肠粘膜内源性前列腺素的合成减少，粘膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂受到影响，胃黏膜屏障功能消弱[7]；阿司匹林通过抑制TXA2的合成抑制血小板的凝集，增加出血风险；阿司匹林在胃酸作用下去离子化，生成物具有脂溶性，进入黏膜上皮细胞后，转变成离子形式，损害黏膜上皮细胞，增加了上消化道出血的风险。临床报道[8-10]称，阿司匹林改为肠溶剂型，可降低胃肠道副作用约60%，但是这种剂型的改变仅仅减少了阿司匹林对黏膜的直接刺激，仍然存在药物吸收后分布到胃肠道黏膜的作用。氯吡格雷是噻吩并吡啶二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集[11]。阿司匹林联合氯吡格雷比单用阿司匹林更加增加了消化道出血风险，故应积极寻找早期发现及诊断此类患者消化道出血的风险的方法并予早期干预、早期治疗等显得尤为重要。
血清胃功能四项检查打破了常规行胃镜检查了解胃粘膜病变的痛楚，血清胃功能四项指的是一组生物标记物：包括幽门螺旋杆菌（H.Pylori)抗体、胃蛋白酶原I（PG1）、胃蛋白酶原II(PGII）及胃蛋白酶原比值（PGR,PGI/PGII)。幽门螺旋杆菌感染被普遍认为是慢性萎缩性胃炎的主要病因，并和胃黏膜损伤及病变的发生有很强的相关性。因此，检测人血液中是否存在幽门螺旋杆菌尿素酶抗体是判断被检测者是否感染了幽门螺旋杆菌的重要依据。血清HpIgG抗体在自然人群中有较高的阳性率[12]，健康体检时有必要HpIgG抗体和CIM联合筛查，未经根除治疗的阳性结果视为Hp现症感染，应结合临床给予适当治疗。胃蛋白酶原（PG）分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型，PG的分泌水平可以较为准确地显示胃黏膜的状态和功能，当胃黏膜发生病变时，PG的含量也随之发生改变，因此PG可以作为胃病筛查的生物标志物[13]。经过国内外多年的大量临床试验研究表明，应用胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ检测进行临床筛查，对胃部重大疾病尤其是早期胃癌的发现具有重大意义。本研究主要采用血清学胃功能四项检查作为冠脉介入患者双抗治疗中监测与评估上消化道出血风险的一种手段，可早期发现其发生上消化道出血及心血管事件的高危人群，为冠脉介入双抗治疗过程中避免其严重不良后果有其现实意义，并可准确做出早期判断早期干预与治疗，减少其病死率。结果显示，冠脉介入术后双抗治疗患者胃功能四项检查中单纯HP阳性的患者、HP阳性及其他三项异常的患者均较HP及其他三项全阴性的患者发生消化道出血还是消化道不良反应几率明显升高，且HP阳性及其他三项异常的患者发生心血管不良事件率明显较HP及其他三项全阴性的患者高。说明血清胃功能四项检查结果可准确反映胃粘膜病变程度，且对人体无损害，值得临床推广应用。
冠脉介入双抗患者一旦出现消化道出血，可激活凝血系统，使患者的血容量、心肌灌注和治疗方案都受到影响，邱洪等认为消化道发生出血是急性冠脉综合症患者在半年内死亡的独立因素[14]。兰索拉唑是质子泵抑制剂，能够抑制胃酸的分泌，使胃内PH值增高，从而降低胃蛋白酶的活性，因此能够有效地预防消化道内出血部位形成的血凝块被胃蛋白酶消化，在另一方面胃内PH值的升高，会激活机体的凝血系统，促进血小板在出血灶的聚集，加速止血的过程，因此能够有效的预防消化道出血与溃疡的发生；大量研究证明，对PCI患者术后给予质子泵抑制剂治疗，可以明显减少其因消化道出血的住院率，并且对患者的缺血性心血管事件发生情况无显著影响[15]。在本研究中，冠脉介入术后双抗患者在行胃功能四项检查后HP阳性及PGI、PGII、PGR任何一项或两项或三项异常者加服PPI(兰索拉唑)后半年随访其发生上消化道出血率、消化道不良反应及心血管不良事件发生等情况中，只有一例出现消化道出血，有16例患者出现消化道的不适，只有发生消化道出血的一例发生了心血管不良事件，与未加用质子泵抑制剂（兰索拉唑）前相比其发生上消化道出血率及消化道不良反应明显较前降低（P<0.05），心血管不良事件发生率也较前者明显减少，两者有明显差异（P<0.05)。表明应用质子泵抑制剂可以降低PCI术后使用双联抗血小板治疗引起消化道出血以及消化道不适的发生率，也证实了兰索拉唑在冠脉介入术后双抗治疗中可减少心血管不良事件的发生。
综上所述，本研究提示在冠脉介入术后双抗治疗过程中出现上消化道不良反应的患者，可常规检测胃功能四项，如HP阳性尤其合并PGI、PGII、PGR异常者则给予质子泵抑制剂及根除HP和给予其它积极干预措施，在上消化道再出血预防中具有积极的意义，为冠脉介入术后正确应用双抗药物提供了帮助与理论依据。
由于样本主要来源于心血管内科收治的患者，可能不能代表此类患者总体情况，且样本量较小，需要进一步和消化内科医师协作，扩大研究的人群。
【参考文献】
[1]BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.ACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDUSE:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments[J].JAMCollCardiol,2008,52(18):1502-1517.
[2]YasudaH,YamadaM,SawadaS,etal,Uppergastrointestinalbleedinginpatientsreceivingdualantiplatelettherapyaftercoronarystenting[J].In-ternMed,2009;48(19):1725-30.
[3]BretagneJF.Riskandpreventionofgastrointestinalcomplicationsduetolow-doseaspirinandotherantiplateletagents[J].RevPrat,2008;58(13):1434-6,1439-40.
[4]RayWA,murrayKT,GriffinMR,etal,Outcomeswithconcurrentuseofelopidogerlandprotonpumpinhibitorsstudy[J].AnnInterMed,2010,152:337-45.
[5]周月涛，张爱华，卢志先.冠心病患者服用阿司匹林致上消化道出血与幽门螺杆菌感染相关性研究[J].医学研究杂志，2013，41(10)：130-131.
[6]黄伟杰，肖文星.PCI术后上消化道出血的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(7)：1253．
[7]史旭波,胡大一.阿司匹林的作用机制及相关临床问题[J].临床荟萃,2008,23(16):1141-1143.
[8]赵宏，单淑萍.老年人上消化道出血临床特征分析[J].中国现代医生,2012,05(11):125-126.
[9]Siller-MatulaJM,SpielAO,Lang.IM,eta1.Effectsofpantoprazoleandesomeprazoleonplateletinhibitionbyclopidogre1[J].AmHeartJ,2009,157(1):148．
[10]王优良.消化性溃疡合并上消化道出血影响因素研究[J].2012,06(16):146-147.
[11]敖强国.氯吡格雷对冠心病患者临床预后及血小板功能影响的临床研究[D].北京:中国人民解放军军医进修学院,2008,35(5):495-502.
[12]陆建红，吴奕征.健康体检人群幽门螺旋杆菌感染现状分析[J].中华医院感染病学杂志，2016，26（8）：1893-1894,1897.
[13]王兵，陆云，黄飚等，健康体检血清PG水平与HP感染研究[J].标记免疫分析与临床，2015,22（9）：870-872.
[14]邱洪,陈珏,杨跃进等.经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验[J].中国循环杂志,2013,28(4):250-253.
[15]Kumar,K.S.,Samnani,P.B.PreconcentrationandquantitativedeterminationofLansoprazolemagnesiumpresentinwater[J].AnalyticalLetters,2010,43(7/9):1427-1433.