张逊景
（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院血透室223800)
【摘要】目的通过对五例带涤纶环长期颈内静脉留置导管在血液透析中应用的观察和护理，探讨在使用过程中出现的并发症和护理措施。方法采用seldinger技术穿刺颈内静脉，通过撕脱型外套送人导管。结果在规范血液净化操作规程及管理，严格执行消毒隔离措施情况下,经颈内静脉建立长期血管通路的5例患者，血流量均在200～300毫升/分，流速稳定，导管均未脱落，无感染及血栓现象发生。结论成功的置管，严格无菌操作，加强长期留置导管的护理和健康教育是导管得以长期使用的关键。
【关键词】长期深静脉导管血液透析并发症护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）31-0225-02
血液透析是肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方法之一，建立和维持一个良好的血液循环通路是保证血液透析顺利进行的首要条件，自体动静脉内瘘是目前最理想的透析通路，而对于自身血管条件差,内瘘堵塞，畏惧反复血管穿刺的患者，采用长期静脉留置导管建立永久性血管通路，进行血液透析，透析效果满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：我中心自2010年6月～2012年10月对5例患者进行带涤纶环长期深静脉导管置管术，其中男3例，女2例，年龄58～80岁，其中慢性肾炎1例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，均为首次深静脉置管。
1.2导管的置管方法：置管在手术室进行，导管用美国tyco带涤纶环单针双腔深静脉血液透析导管及附件，型号为14.5FrX19cm，5例均由右颈内静脉置入。患者去枕平卧位，头向左偏，右肩部垫高，取喉结中线与胸锁乳突肌内缘，颈内动脉外侧0.5cm交点为穿刺点，局部常规碘伏消毒铺巾，2%利多卡因作局部浸润麻醉后，用穿刺针对准乳头方向，针轴与体平面呈45-60度角进针，抽得静脉血后固定好位置，迅速插入导丝。预备好皮下隧道，采用撕脱型扩张导管法置入双腔管，置管后快速抽吸静脉端，确定通畅无阻后固定导管，导管出口处用敷料贴覆盖，动静脉端用纱布包好后固定于右胸前，用肝素生理盐水100mg封管后待用。术后常规胸片检查，确定导管位置，一般导管末端置入上腔静脉与右心房交界处或进入右心房[1]。
1.3导管使用方法：血液透析时，取下肝素帽，消毒导管动静脉端，用无菌注射器抽吸封管肝素和部分残余血凝块，从静脉端注入首剂肝素，连接动静脉管路进行常规血液透析。透析结束后，分别在导管动静脉端快速注入10～20毫升生理盐水，确定导管内无血液后用肝素盐水封管，无菌肝素帽封口。
2护理
2.1术前护理告知患者及家属长期性颈内静脉置管的优缺点，置管方法及成功的例子，消除紧张•焦虑•恐惧心理，以取得配合，在患者身体状况许可的条件下，预先洗头，沐浴，清洁皮肤。
2.2术后护理严密观察伤口情况，伤口有渗血时，用无菌纱布局部按压并及时更换敷料，保持伤口敷料干洁，每日换药过程中观察穿刺部位有无感染迹象，术后24小时可行透析。
2.3导管使用护理每次透析前，工作人员戴好口罩，帽子，无菌手套，铺好无菌巾，严密观察局部有无出血，血肿，感染，导管滑脱，予以碘伏消毒导管出口处皮肤及导管端口，用无菌注射器抽尽动静脉管腔里封管的肝素液以及可能形成的微小血凝块；透析间期无菌敷料覆盖导管出口处，相对固定位置，避免管道折叠或扭曲牵拉，观察血流量；透析结束后，碘伏消毒导管口，根据导管所标示的容量，用肝素钠生理盐水正压封管，避免血液返流，同时消毒导管周围皮肤，无菌敷料包扎并妥善固定[2]，每2天更换一次敷料为宜，如有潮湿或污染立即更换。
2.3并发症护理
2.3.1感染：最常见的并发症之一，可分为导管出口感染，隧道感染和血液扩散性感染，具有下列一项即可诊断：1.导管出口部位红肿、热、痛、有渗出或脓性分泌物；2.寒战，发热而无其他原因可解释，拔管后症状消失；3.外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。隧道感染和血液扩散感染必须使用2周以上有效抗生素，无效时拔管。本组有一例导管出口处有红肿,局部有少许脓性分泌物渗出，加强局部换药，并搽百多邦药膏，无菌敷料覆盖，同时口服抗生素一周内好转。因此在置管及使用过程中，医务人员必须严格执行无菌操作，导管使用前，严格消毒导管出入口，避免导管开口长期暴露在空气中，尽快接管或加盖肝素帽，并且使用一次性肝素帽[3,4]，用碘伏消毒导管出口处皮肤及接口处，并用无菌纱布覆盖并妥善固定，有出汗或其他原因导致的局部潮湿应及时换药，更换敷料，避免刺激伤口引起局部及全身血液感染，每2个月可预防性的应用肝素+抗生素（洁霉素600mg)封管，以预防感染发生。
2.3.2血栓形成：在留置导管期间，预防血栓的关键是每次透析结束后，用20ML无菌注射器分别向动静脉管腔内快速推注20ML生理盐水，确定管壁无残留血液后，再用肝素100mg+2ml生理盐水正压封管，肝素用量应根据导管管腔容积，再增加0.1ml。如果两次透析间隔时间太长（超过4,5天),中间要重复上次封管一次，否则时间越长越易形成血栓。有高凝倾向的患者，透析间期可应用抗血小板聚集药物，如潘生丁，华法令和拜阿司匹林等。每1个月可预防性应用尿激酶封管。对已发生血栓的导管可采用尿激酶10万U加4ml生理盐水溶解，先用力抽再利用导管内负压将溶栓液吸入，保留30-40分钟后，回抽被溶解的纤维蛋白和血凝块。若一次无效，可重复三次。或用上述方法溶栓，将尿激酶液在管腔内保留到第二天再回抽，溶栓效果更好。
2.3.3血流量不足：它多是由于导管折弯，尖端移位，管尖贴壁引起。皮下隧道弧度偏小可能会使导管折弯，需切开重新定位，大部分原因是为导管尖端移位，管尖贴壁，可用无菌注射器抽吸或用生理盐水推注或变换患者体位后得以纠正，无法调整可进行动静脉端交换使用。另外，患者血压低，透析开始时给较高血流量，也可导致管尖贴壁，为防止导管贴壁，应避免透析时设定超滤量过多，发生血容量不足，透析开始时血流量应逐渐缓慢调至目标量。
2.3.4导管滑脱：预防导管滑脱应该注意在置管时导管的固定，除靠涤纶环固定外，隧道口处及下端要缝合并固定好。透析时动作要轻柔，避免牵拉，透析结束后将无菌纱布剪开2/3，紧贴于导管根部用胶布交叉贴紧固定，然后再用一块无菌纱布覆盖，胶布固定或用伤口敷料贴固定，观察导管外露的长度有无改变，每次换药时必须观察导管缝线是否断开或脱落，如有应立即予以缝线固定。
2.3.5空气栓塞：血透护士一定要加强责任心，上机连接静脉端时排尽空气，下机时及时关血泵及静脉夹，每次透析结束后夹紧动静脉导管出口夹子，拧紧肝素帽。
2.4健康教育：向患者及家属讲解中心静脉长期留置导管家庭护理的重要性，教会导管处换药，留置导管期间应做好个人卫生，保持局部干燥，不宜沐浴和游泳，如需沐浴，一定要将留置导管及皮肤出口处用伤口敷料贴密封，以免被淋湿而引起感染，淋浴后要立即换药。如置管处出现红肿、热、痛现象应立即就诊，以防感染。置管侧上肢避免负重或进行剧烈运动，防止脱管引起大出血，一旦脱出应立即压迫止血同时来院就诊。冬天将置管处内衣剪一长20CM开口并上拉链，以便透析时使用，避免着凉；血透患者深静脉置管要严格限制其他医疗使用，如抽血、输血输液等，如一定得使用，用后必须按血液透析后导管的处理进行封管，防止堵塞。
3结果
5例血透患者使用深静脉留置导管，通过严格执行无菌操作，严密观察皮肤隧道开口处的变化，正确使用导管，再配合良好的护理，无一例拔管，延长了颈内静脉留置导管的使用寿命，提高了透析患者的生活质量和透析生存率。
4讨论
深静脉长期留置导管目前已经应用与血管条件差，心功能衰竭等无法建立动静脉内瘘且不能进行肾移植的慢性肾功能衰竭的患者，多数导管感染与缺乏正确的护理有关，良好的导管置管技术及规范的护理可以降低感染率，因此，护士在置管后和透析操作过程中的护理以及对患者及家属的健康教育中起着重要作用，重在预防，深静脉置管应要加强护理干预，严格无菌操作，密切观察并发症发生，做好健康教育，可明显减少感染和其他并发症的发生，延长导管的使用寿命，提高透析患者的生活质量。
参考文献
[1]李素贞，赵显国，张培豪.颈内静脉长期留置导管临床研究[J].医药论坛杂志，2008,1(1):37.38.
[2]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与技术[M]上海复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001.10.
[3]叶朝阳，付文成，戎等.长期深静脉留置双腔导管在血液透析的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004.13（3）：231-234.
[4]Baki，DonnaC，SouheilS,etal.Bacteremiaassociatedwitytunneleddialysis.cacheters:comparisonoftwotreatment.strategies[j].KdneyInt.200,57:2151.