论文摘要
【背景和目的】经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）已被广泛应用于门静脉高压并发症尤其是食管胃静脉曲张出血（Esophageal varices bleeding,EVB）和顽固性腹水（Refractory ascites,RA）的治疗。目前一些随机对照研究（randomized controlled trail,RCT）和Meta分析已证明,与标准治疗（内镜联合药物）相比,TIPS能显著降低再出血发生率,但没有提高患者的生存。基于以往研究结果,美国肝病协会仅把TIPS作为内镜控制急性静脉曲张出血（acute variceal bleeding,AVB）的“救命”治疗或再出血的二线治疗。然而,最近García-Pagán等报道了早期TIPS（入院后72小时内）与标准内镜治疗相比能显著提高AVB患者的生存率,该研究将可能改写肝硬化急性静脉曲张出血的治疗策略。尽管以往的研究报道了TIPS治疗门静脉高压并发症的长期疗效且前移了TIPS的手术适应症,但这些研究所纳入的患者大都为酒精性肝硬化患者,酒精性肝硬化在组织学改变、疾病进展及治疗策略上与HBV相关肝硬化不同,目前TIPS治疗HBV相关肝硬化的疗效如何还未见报道,TIPS术后不同Child-Pugh分级的肝功能变化尚不清楚。我国是乙肝大国,TIPS对HBV相关肝硬化门静脉高压的疗效及对肝功能的影响有待我们解决,同时给其他的HBV相关肝硬化高发地区门静脉高压的治疗策略提供循证医学依据。另外,选择合适的患者、明确影响TIPS术后生存的因素对改善患者的预后是至关重要的。术前仔细衡量患者接受TIPS治疗的利与弊,明确哪些患者可以从中受益,哪些手术风险性较大,可为临床医生术后采取针对性治疗提供依据。目前,影响TIPS治疗EVB和RA预后不良的因素很多,但缺少共识的标准,同时,各个研究结果的异质性对临床工作和未来有关TIPS预后生存的研究造成了影响。因此,需要能准确预测每个患者预后的工具。我们通过评估每项有关TIPS治疗EVB和RA预后因素的研究,明确最有临床意义的指标。【方法】1.回顾性分析2003年1月至2009年7月在第四军医大学西京消化病医院住院行TIPS治疗的HBV相关肝硬化患者182例,根据纳入和排除标准,共158例成功接受TIPS治疗的门静脉高压患者纳入我们的研究。其中,TIPS治疗静EVB（136例）,RA（22例）。经长期随访,观察TIPS术后分流道失常、出血再现及肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）等情况,评估生存期资料和影响预后的因素。2.在Medline和ScienceDirect数据库中检索2010年12月之前的所有英文文献,选择有描述TIPS治疗EVB和RA预后不良因素的临床研究进行系统评价,明确影响TIPS治疗这些患者最有临床意义的预测因素。【结果】1.通过K-M生存分析显示TIPS术后1年、5年分流道失常累积发生率分别为31.3%和60%;1年、5年不发生再出血的累积概率为85%和65%;肝性脑病发生率为35%;1年、5年累积生存率分别为85%和54%。2.通过Cox比例风险模型的单因素和多因素分析,明确了术前有脾脏切除史是HBV相关肝硬化患者TIPS术后发生分流道失常的唯一影响因素;血清白蛋白和术前有HE病史是术后HE发生的危险因素;血清肌酐、胆红素和白蛋白是影响HBV相关肝硬化患者TIPS术后生存的主要因素。3.通过单因素方差分析,从TIPS术前到术后1年,B级和C级患者的平均Child-Pugh分数显著降低（7.92±1.17 vs. 7.06±1.93, P=0.008）,而A级患者的平均Child-Pugh分数却增加（5.66±0.48 vs. 6.4±1.18, P=0.003）。4.通过PUBMED检索,共38个临床研究符合我们系统评价的纳入标准,所有研究中共23个指标在多因素分析中有预测意义。5.描述分析发现,无论是对38个研究进行的分析还是对我们定义的“高质量”研究中分析,Child-Pugh分级、血清胆红素及年龄都是影响TIPS治疗EVB和RA患者生存的最主要因素。【结论】1. TIPS是HBV相关肝硬化门静脉高压患者的有效治疗方法,其能迅速控制静脉曲张破裂出血,有效缓解顽固性腹水症状。2. TIPS术前脾脏切除是HBV相关肝硬化患者术后分流道失常的唯一影响因素,同时TIPS能改善Child-Pugh B级和C级患者的肝功能,为前瞻性预后研究提供相关数据。3.高Child-Pugh分数、高胆红素水平及高年龄是TIPS治疗肝硬化EVB和RA患者死亡率增加最主要的因素,为临床医生选择合适的手术患者提供床边证据。