（贵州省贵阳市第四人民医院骨科550002）
【摘要】目的:探讨前路病灶清除植骨融合内固定术与前路病灶淸除植骨融合后路经椎弓根钉棒内固定术治疗胸、腰椎结核的疗效及中、远期并发症，评价这两种手术方式的临床价值。方法：回顾分析2009年2月至2014年12月在我院手术治疗的胸、腰椎结核，根据不同手术方式随机抽选50例，以25例为1组，分为A、B两组，A组采用经侧前路病灶清除自体骨植骨融合、内固定术加卧床1～2月进行治疗，B组采用侧前路病灶淸除植骨融合加后路经椎弓根钉棒内固定术进行治疗，比较两组患者的手术情况、手术疗效及中、远期并发症。结果：两组手术出血量、手术切口感染、复发率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，卧床时间及卧床相关并发症、内固定失败差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：前路病灶淸除植骨融合加后路钉棒内固定术是目前治疗胸、腰椎结核的一种较好术式[1-3]，具有以下优势：1.内固定物不在病灶，减少了感染及植骨不愈合的可能，大大降低了复发的可能性，2.后路固定更符合脊柱生物力学，三柱固定即刻稳定可靠，并可加压促进植骨接触，提高植骨融合率，3.可尽早下床活动、减少卧床相关并发症，4.可更好的矫正后凸畸形及阻止后凸畸形，同时也具备了前路手术的优点。
【关键词】胸椎；腰椎；结核；手术；固定；选择
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）33-0098-02
目前脊柱结核呈明显增多趋势，手术治疗方式较多，有研究者指出前路病灶淸除植骨融合加后路钉棒内固定术是胸、腰椎结核手术患者最佳的手术入路[4]。为了验证上述观点，本文特以50例胸、腰椎结核手术的患者为例进行论述，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2009年2月至2014年12月在我院手术治疗的胸、腰椎结核，根据不同手术方式随机抽选50例作为研究对象。将其分为A、B组，分别采用不同的手术入路。A组：男11例，女14例，年龄19～65岁，平均年龄(37.6±4.3)岁；下胸椎4例，胸腰段6例，下腰段11例，上腰椎4例，单节段17例，双节段8例。B组：男13例，女12例，年龄19~68岁，平均年龄(38.4±5.0)岁；下胸椎3例，胸腰段4例，上腰椎4例，下腰段12例，腰骶段2例，单节段12例，双节段10例，三节段3例，均依据病史、体征、辅助检查诊断为脊柱结核，手术后病理检查确诊，两组患者一般资料经统计学处理均有(P>0.05)，差异不具统计学意义，可以进行比较。
1.2方法
1.2.1术前准备：（1）术前卧床、加强营养，常规进行四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）2～4周。（2）待患者一般情况及中毒症状改善，血沉、C反应蛋白检查对比明显下降或血沉小于60mm/h。
1.2.1手术方式：均采用气管插管全麻，侧卧位，经胸、腹膜后间隙入路，前路固定手术充分暴露患椎及其上、下正常椎体，清除病灶自体髂骨或肋骨植骨内固定，局部均用链霉素2克，放引流，关闭切口，后路固定手术：前路清除病灶时仅暴露患椎，清除病灶，关闭切口，翻身行后路椎弓根螺钉固定，根据患者情况采取一期及分期前后路或后前路手术，后路手术可采用经皮微创、椎旁肌手术减少出血及尽量保护后方复合体，剥离椎板入路患者均行椎板间及小关节植骨融合。
1.2.3术后处理：A组卧床4～8周，根据年龄、身体情况决定卧床时间，在有效支具保护下渐进性下床活动，术后2～3月期间以卧床为主，支具保护6个月以上。B组卧床1～2周，鼓励患者在支具保护尽早下床活动，支具保护3个月以上，两组患者均系统抗结核治疗，加强营养，定期随诊。
1.3手术疗效判断标准及停药指征
患者无结核中毒症状，局部无疼痛和叩击痛，血沉复查正常持续大于6个月，影像学检查无复发或已有骨性融合，满足上述标准则判断患者为痊愈[4]。随访最长38月，最短6月，平均20月。
1.4统计学方法
本次实验采用统计学软件SPSS20.0处理统计数据，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组手术时间B组偏长，因其为两个切口无可比性，术中出血量两组无明显差别，A组因卧床时间较长，并发症明显，A组一例患者因严重肺部感染致呼吸衰竭转ICU治疗，2例反复肺部感染，假关节形成2例（1例出现切割螺钉松动，1例断棒植骨吸收塌陷），无切口感染，A、B两组相比，B组术后并发症更少，治疗效果更佳，差异具有显著性(P＜0.05)。具体见表1、表2。
3.讨论
胸、腰椎结核手术入路有几种不同的类型，可根据具体病情来进行选择，不同手术入路其手术效果也有所不同，引起了广大学者的广泛关注和重视。脊柱结核病灶大多位于椎体，对脊柱的前、中柱造成了塌陷和畸形，同时也对脊髓造成了压迫。通过前路手术一方面能够将病变椎体充分暴露出来，彻底清除病灶，同时还可以清除对侧脓肿，必要时可进行椎体切除。随着医疗技术的发展，最初单纯病灶清除植骨长时间卧床治疗的方式，因相关并发症较多，治疗效果欠好，已渐无人选用，早期临床上更多的采用前路手术病灶清除植骨内固定一次完成的术式，前路病灶清除椎间植骨融合内固定得到了人们的广泛接受[5-6]。虽然能够解决单纯经侧前路病灶清除植骨融合术未经固定造成医源性脊柱不稳、后期出现后凸畸形、卧床时间长、术后远期效果不良等问题，但不能解决严重后凸畸形，内植物和感染灶直接接触，感染及骨不愈合风险增加，有时前方固定困难、固定效果不可靠。仍然需要卧床较长时间，前路病灶淸除植骨融合加后路经椎弓根钉棒内固定术进行治疗[7-8]，避免内植物和感染灶直接接触，减少了感染及植骨不愈合的可能性，且椎弓根置钉固定后即刻稳定性可靠，更符合脊柱生物力学，可早期下床活动，提高生活质量，减少卧床相关并发症，虽然有同期手术双切口、出血多、风险增加的可能，我院采用经皮微创、椎旁肌入路手术减少出血及尽量保护后方复合体，剥离椎板入路患者均行椎板间及小关节植骨融合。其治疗效果好，从当前治疗现状及治疗技术看，后路技术已经很成熟，已能够做到出血少、创伤小、手术时间短的要求，目前患者治疗疾病的要求较高，并且大多不愿接受长时间卧床的治疗，已不容许有并发症的出现，核算长时间卧床护理费、误工费及治疗并发症的费用，A组服药时间较B组长，从患者治疗成本看，所需费用较B组高，承受的痛苦及精神煎熬明显增加，B组手术适应症广，综合费用低，患者生活质量高，治疗疾病是双向性的选择，尤其是有多套方案可供选择的情况下，应该综合考虑各自的优、缺点及患者的需求性，通过回顾性对比分析，A组患者并发症多，治疗效果欠好，B组患者治愈率高，治疗效果明显优于A组，差异具有显著性(t=11.247，P＜0.05)。这与其他相关研究结果具有一致性[4]，再次证实了侧前路病灶淸除植骨融合加后路钉棒内固定术的优越性。此术式适应症广，并发症少，治疗效果确实可靠，为目前手术治疗胸、腰椎结核患者一种较好方法。
【参考文献】
[1]海涌，周跃，郑召民等.脊柱外科治疗原则[M].人民军医出版社，第1版，2011215-232.
[2]王显林，邓长青等.一期后路内固定并前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志，2010，8(3):136-139.
[3]张忠民，付忠泉，金大地等.胸椎结核外科治疗的长期临床随访[J].脊柱外科杂志，2012，10(4):198-201.
[4]马远征，陈兴，薛海等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12(4):254-257.
[5]瞿东滨，金大地，陈建庭等.脊柱结核的一期手术治疗[J].中华医学杂志，2003，83(2):110-113.
[6]王自立.脊柱结核病灶清除与融合固定问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12):888-889.
[7]孔维清，徐建广，周蔚等.一期前后路联合手术治疗多节段胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志，2009，7(3):135-138.
[8]赵红卫，张思胜等.前路病灶清除椎间植骨并后路椎弓根系统固定治疗胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志，2010，8(3):133-135.