刘彬
（徐州市肿瘤医院消化内科221000）
【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)治疗消化道病变(Gastrointes-tinaldisease,GI)（如早癌、间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪瘤、结肠侧向发育型肿瘤等）的疗效和安全性。方法对我院2012年6月至2014年6月内镜发现的69例消化道病变(食管18例、贲门1例、胃30例、十二指肠5例、结肠6例、直肠9例)进行电子胃镜、电子结肠镜及超声内镜检查后(除息肉、LST未行超声内镜检查，11例病变位于黏膜层、12例病变位于黏膜肌层、8例病变位于黏膜下层、23例位于固有肌层)，应用ESD进行治疗。结果66例成功完成ESD治疗,成功率达95%,病灶最大直径5×7cm(平均1.5cm)，手术时间15～145min(平均55.5min)。5例术中出现皮下气肿，术后即消失，无1例出现术中内镜无法控制的大出血，4例出现迟发性出血，经保守止血治疗及内镜下止血治疗后出血停止，7例（病变位于胃底4例，胃体2例，胃窦1例）出现术中穿孔，1例穿孔较大，转外科手术治疗，其余6例均经金属夹等方法夹毕后保守治疗成功，无1例迟发性穿孔、消化道瘘和胸腔腹腔继发感染，2例术后病理为癌变，转外科追加手术治疗，术后随访61例,失访5例，无1例病变残留和复发。结论ESD治疗消化道病变疗效确切、安全、有效、微创，可以一次性完整切除病灶，并且可获得完整标本送检病理，但有一定的风险及并发症，需由有经验的内镜医生开展。
【关键词】内镜粘膜下剥离术消化道病变
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0050-03
随着内窥镜技术的发展、应用与普及，及人们对体检、健康的重视，微创技术的需求，逐步提高了消化道疾病的检出率,并及时予以切除,对预防其癌变、出血等并发症的发生有着积极的临床意义。本文章重点研究需采取ESD等方法治疗的消化道疾病，讨论内镜治疗消化道疾病的疗效及安全性。内镜下粘膜下剥离术ESD、挖除术、全层切除术以及粘膜下隧道技术是近年来发展起来的新技术，已经广泛应用于临床取得很好的疗效，现将我院上消化道病变内镜下治疗的一些经验教训总结如下。我院内镜中心从2012年6月至2014年6月，应用ESD等方法诊治消化道病变69例，成功66例。
1资料与方法
1.1一般资料2012年6月至2014年6月在我院内镜中心接受内镜检查并行内镜下治疗的69例消化道病变患者。包括食管病变18例，贲门病变1例，胃底病变10例，胃体病变8例，胃窦病变12例，十二指肠球部病变4例，十二指肠降部病变1例，结肠病变6例，直肠病变9例。
1.2治疗方法
1.2.1仪器设备:内镜型号为OlympusGIFQ260J电子胃镜，ERBE工作站及其相关附件包括注射针、HOOK刀、IT刀、热活检钳、奥林巴斯止血夹、Boston止血夹、尼龙绳、圈套器、APC300氩离子凝固器等。
1.2.2术前诊断及准备：所有患者术前均行血常规、肝肾功能、凝血功能、生化、心电图、胸片等检查，均行电子胃镜、电子结肠镜检查，明确病变位置及大小，必要时行超声胃镜检查明确病变来源层次。有学者认为，粘膜下病变[1]，通过桥状皱襞来判断来源深浅，或通过粘膜下注射来判断，最常用通过活检钳触动来判断，对于肉眼诊断为息肉、糜烂、溃疡、侧向发育型肿瘤者或者粘膜粗糙者都常规行活检术，对于食道的病变结合碘染色，及NBI(窄带成像)观察病灶，并行活检。对于粘膜下病变，常规行超声胃镜检查，对于早癌或怀疑癌变的，必要时行超声胃镜检查。同时可结合CT检查，明确病变位置及深度、大小等。了解有无周围脏器、淋巴结病变，是否适合行ESD术，相关副反应及并发症、费用、可能需进一步追加手术等详细向患者及家属交代，取得理解配合。胃及十二指肠病变，术前需禁食、禁水6小时以上，结肠及直肠病变，需提前口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，同时需禁食、禁水6小时以上，所有患者术前均签署手术同意书。
1.2.3手术方法：(1).标记对于来源于粘膜、粘膜肌层，不超过粘膜下层的较为表浅的病例如息肉、侧向发育型肿瘤行ESD术，一般不需标记，对于糜烂、早癌、癌前病变、食管早癌等病变，需先行碘染色或通过NBI确定病变部位，再予氩气刀标记病变范围，其余病变可直接标记，标记点通常定于病灶边缘约0.5cm，作一周电凝标记，间隔约0.5cm，如病变为粘膜下隆起，只需适当标记，可定位病变即可。(2).粘膜下注射注射液一般选用5ml靛胭紫+1ml肾上腺素+100ml0.9%生理盐水混合配制的溶液，然后将病灶抬起与固有肌层分离有利于ESD完整切除病灶而不损伤固有肌层减少穿孔及出血等并发症的发生。注射顺序上消化道为自肛侧向口侧，下消化道为自口侧向肛侧。(3).剥离用HOOK刀或钩刀沿粘膜下层逐步剥离病变，过程中需不断进行粘膜下注射，以扩大清晰手术视野，减少穿孔、出血等并发症的发生，如病变抬举不良，需更加谨慎小心进行手术，可能病变与肌层粘连。对于粘膜下肿瘤等病变，则经粘膜下注射后，首先暴露瘤体，需根据瘤体大小，借助透明帽等不断推动瘤体，应用IT刀HOOK刀或海搏刀沿瘤体边缘逐步剥离，以完整切除肿瘤为基本原则，瘤体来源固有肌层者，发生穿孔的几率增加，需做好充分准备，(4).创面处理病灶完整剥离后需积极处理创面，主要对可见大小血管用热活检钳电凝烧灼，对于创面边缘加强处理，对可以夹毕的或存在肌层损伤的创面，尽量用金属夹夹毕，对于发生小的穿孔，可由穿孔一侧正常粘膜开始夹毕，尽量缩小穿孔面，必要时使用Boston金属夹，尽量闭合穿孔，或使穿孔尽可能缩小、闭合。对于大的穿孔，徐美东[2]等认为可以借助尼龙绳圈套结合金属夹进行荷包缝合，一般均可成功闭合穿孔。此时若气腹较重，可用穿刺针于麦氏点穿刺，持续排气，降低腹压，减少术后不适症状。周平红等[3]认为如治疗下消化道病变时发生穿孔等并发症，建议尽早手术治疗，避免发生腹膜炎、感染、败血症等严重并发症的发生。其中对1例肿瘤瘤体巨大，来源于固有肌层，且向浆膜外生长，内镜切除困难，穿孔大，修补困难，标本回收困难，转外科进一步手术治疗。术中考虑创面较大的，病变来源层次深，或已经存在穿孔等并发症，出现迟发性出血可能较大的上消化道病变，术后需内镜直视下留置胃管接胃肠减压。术后均常规送检标本，对于粘膜下肿瘤另外加做免疫组化分析。对于粘膜病变及结肠LST等病变，需请病理科特别注意基底部及边缘有无病灶残留及癌变可能。(5).术后处理常规禁食、禁水，如无特殊，1-2天后可进食流质，逐步增加，对于上消化道病变，联合使用PPI和黏膜保护剂能更好地促进创面愈合，减少术后并发症[4]。并止血、补液、维持水电平衡等对症治疗，对于发生穿孔等并发症的，需半卧位，卧床休息，注意保持引流管通畅，注意观察引流液颜色及患者体温、腹痛症状、生命体征等病情变化情况，观察3-5天，如无特殊情况，可逐步开放饮食。
2结果
手术完成情况及并发症：所有手术均成功完成，无病变残留，术中7例出现穿孔，1例因创面大，瘤体大，转外科手术治疗，其余均予金属夹夹毕创面，并留置胃管、胃肠减压后保守成功，术中出现的出血均经内镜止血治疗成功，术后出现例迟发性出血，（例胃，例结肠，例直肠），经保守治疗成功例，另例行急诊内镜下止血（应用热活检钳烧灼及金属夹夹毕、尼龙绳套扎等方法）治疗成功。术后病理回报病灶癌变或基底部、切缘阳性2例，追加手术治疗。平均手术时间55min，病灶大小平均1.5cm，术后随访均无复发及病变残留，5例失访。
术后病理情况：术后病理分别为炎性或增生性息肉8例，结直肠侧向发育型肿瘤10例病理多提示中高级别上皮内瘤变，异位胰腺10例，平滑肌瘤21例，间质瘤4例，早癌7例，类癌2例，脂肪瘤3例，囊肿1例，血管瘤1例，2例癌变，切缘或基底部阳性，追加手术治疗。
各部位病理情况（例）
随访：61例患者接受了随访，5例失访，随访时间为3个月、6个月、12个月，无一例复发及病变残留，进一步随访还在进行中。
3讨论
随着内镜技术的飞速发展，内镜粘膜切除术EMR已经广泛应用于消化道疾病的治疗，但对于2cm以上的病变及粘膜下病变，EMR或EPMR等方法已经无法完整切除病灶，且在标本采集等方面存在缺陷及不足，ESD等内镜技术应运而生，目前已成为治疗大的消化道粘膜病变、早癌、癌前病变及粘膜下病变的主要治疗手段和方式，徐美东[5]等又将隧道技术应用于食管固有肌层肿瘤的切除，使越来越多的患者受益。
4体会
根据我院在行ESD手术的过程中，总结以下心得体会：1、良好的术前准备是成功的关键，对于肠道病变，术前2-3天无渣半流质饮食，服用复方聚乙二醇电解质散，清理肠道，避免服用甘露醇带来可能引起肠道气体爆炸等并发症的发生，避免操作时反复抽取肠道气体，延长操作时间，术前完善检查，充分了解患者一般情况，对于存在基础疾病的患者，术前将血压、血糖控制在理想范围，对长期口服抗凝药物的，应术前停药至少一周，避免术后消化道出血等并发症的发生。术前签署特殊治疗同意书，告知患者可能存在的风险、并发症及相关费用，以免不必要的纠纷。2、严格掌握ESD手术的适应症，周平红等[1]认为食道病变行ESD的适应证：高或中分化的早期食管癌无血管及淋巴管浸润并满足如下条件浸润深度为m1~sm1对病变大小侵犯周径情况和病变数无明确限制。早期胃癌的ESD适应证是：无溃疡发生的分化型粘膜内癌不论病变大小，肿瘤直径小于3cm合并溃疡的分化型粘膜内癌，无溃疡发生无淋巴及血行转移直径小于3cm的分化型sm1癌，无溃疡发生直径<2cm的低分化型粘膜内癌。3、术中操作：良好的操作技术基于平时扎实的内镜基本功，熟能生巧，术中充分借助透明帽辅助，扩大视野，推动病灶，分离瘤体，充分粘膜下注射，反复多次粘膜下注射，可利用透明质酸钠及甘油果糖等粘膜下注射液，有弥散慢的特点，可以减少多次注射，利于操作，节省时间，术中出现出血并发症，注意观察出血点，可利用透明帽压迫观察出血部位，如有注水镜可借助注水观察出血部位，快速利用热活检钳止血，注意区分病变、瘤体及周围正常组织，即不能遗漏病变，又尽可能减少对正常组织的损伤，对于发生穿孔可能较大的病变，事先准备使用二氧化碳泵，减少术后腹痛、胸痛、皮下气肿等并发症的发生，创面处理：创面处理主要是预防出血、穿孔等并发症的发生，ESD术中必须进行预防性止血处理。术中发现的小血管可用切开刀头端直接电凝。对于较粗的血管．用热活检钳钳夹血管后提拉，呈“开幕状”，再做电凝处理，上述止血方法若不能成功止血，也可以采用止血夹夹闭出血点，但多将影响后续的手术操作，且金属夹会在通电时造成穿孔的风险。对病变边缘，要仔细处理，消除隐患，对已经发生穿孔等并发症，需尽可能的夹毕穿孔面，可从穿孔一侧边缘开始，逐步减少穿孔面的大小，应用Boston金属夹，可利用其可多次张合的特点，观察夹毕是否满意，做出调整，达到最佳夹毕状态，应用夹子前可在粘膜两侧打洞，以达到牢固夹毕的效果，亦可采用双腔镜，应用尼龙绳结合金属夹荷包缝合，达到夹毕创面的目的，4、术后处理：常规用药及观察，注意术后有无迟发性出血及穿孔的发生，特别注意已经发生穿孔的患者，术后应半卧位，保持胃肠减压管通畅，观察体温、腹部体征、腹痛症状等变化情况，我院例发生术中穿孔，均保守治疗成功，术后可能出现低热、相对局限的腹膜炎及较剧烈的腹痛，但随着穿孔部位的逐步愈合、包裹，这些症状会逐步改善，如加重，应警惕腹膜炎加重，腹腔感染、败血症等，必要时转外科手术治疗。
总之内镜粘膜下剥离术ESD具有微创、恢复快、疗效确切、可以获得完整标本等优点，已经成为越来越多的粘膜病变及粘膜下病变的首先治疗方式，但有出现穿孔、出血等并发症的风险，近来金属夹及尼龙绳、胃肠减压等的应用已经使大多数发生穿孔的病例保守治疗成功，相信ESD会使越来越多的患者受益，对于ESD适用范围及远期疗效还有待进一步的修整和研究。提高内镜水平和对各种并发症的处理的能力是每个内镜医师的开展ESD技术的必经之路。
参考文献
[1]内镜黏膜下剥离术专家协作组．消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识[J]中华胃肠外科杂志，2012，15：1083—1086．
[2]徐美东，李亮，王小云，等，内镜粘膜下剥离术治疗消化道巨大脂肪瘤，中华消化杂志，2012，8：32-8.
[3]周平红，徐美东，陈巍峰．等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变．中华消化内镜杂志．2007，24：4-7．
[4]FujishiroM，ChiuPW，WangHP．Roleofantisecretoryagentsforgastricendoscopicsubmucosaldissection[J]．DigEndosc，2013，25Supply1：86-93．
[5]徐美东，张晨，隧道内镜技术在消化道疾病中的应用价值.中华临床医师杂志.2013,20:9027-9030.