（甘肃省酒泉市人民医院病案室甘肃酒泉735000）
【摘要】目的：对我院2012年8月开始新首页填写情况的分析和总结，发现首页上的基本信息和诊断信息存在的各种缺陷，多数是临床医生不知道新首页的填写要求，或在书写时缺乏责任心所致，因此，应加强书写培训，严格监督管理，提高病案管理的核查能力，各部门相互合作，使新首页的填写更加准确和完整，提高病案首页的填写质量。
【关键词】新版首页；填写缺陷；对策
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）10-0375-02
随着医疗体制改革的不断深入，病案在科研保险，法律等方面起着越来越重要的作用，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，各医院都在研究如何能把病案首页填写的更准确，更完整[1]。卫生部为了在新的时期，卫生医疗工作能更安全的顺利进行，卫生部修订了新的首页内容。2012年全国各医疗机构按卫生部的要求，统一并规范了病案首页。我院病案首页也进行了调整，现就病案新首页填写存在的问题进行归纳总结如下。
1.病案首页基本情况缺陷
1.1住院号错误，住院处在派号时常常会出现以下两种情况。
1.1.1我院常规住院号为六位数字，住院处常常派出七位数字，例如223123派成2231233。
1.1.2住院处常把住院号错派发，例如223123派成233123.这样两号之间相差一万个号。
这两种号在病案入库上架时，都会给病案库房管理人员带来很大的麻烦。
1.2临床上常常填错或漏填的基本信息还有，性别，职业，年龄，婚否，确诊日期，新增加的新生儿项目等，如在性别一栏应该是男性，错填成女性，年龄是儿童，却在婚姻一栏错填成已婚，还有年龄显示是成人，职业又错填成托幼儿童，而确诊日期又错填成入院前或出院的日期。
病案首页基本信息出现错填和漏填，都是由于住院处的工作人员和一些临床大夫，对首页填写不够重视而造成的，首页填写不够完整并且不准确。
2.诊断书写方面的缺陷
2.1入院情况的填写，入院情况分为有，不能确定，无，三个选项根据新首页的填写规则，入院情况主要指出院诊断和入院前的病情进行对比，是否符合。而临床医生常和出院时情况相比较，常常填错，或不知道如何填写。
2.2出院诊断填写不规范，诊断是医师对病人身体状况分析后做出的结论性意见，它是临床医学的核心部分，是病案的灵魂，体现了诊断的重要性[2]。出院主要诊断的选择因遵循三大原则，在此次医疗活动中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，此次住院时间最长的疾病诊断，如外伤引起肝损伤，肋骨骨折，眼外伤，应以肝损伤为主要诊断，而产科的主要诊断要以产科的主要并发症或伴随疾病，如正常分娩的病人伴有胎膜早破，不能以正常分娩为主要诊断，胎膜早破为次要诊断，而应以胎膜早破为主要诊断，正常分娩为次要诊断。内科主要诊断要具体，如冠心病和前壁急性心梗，应以具体前壁急性心梗为主要诊断。外科要以患者住院进行手术治疗的主要疾病为主要诊断，如锁骨骨折，肋骨骨折，手指骨折。就要以做了手术的锁骨骨折为主要诊断，还存在于诊断简写的问题，如心梗，冠心病，肺心病等，死亡原因填写不准确，正确应填写直接导致死亡的最早的某以个疾病或造成致命损伤的那个情况，不应该直接填写为呼吸衰竭，心跳骤停等。只有正确填写主要诊断与次要诊断的顺序，才能为将来以疾病分组进行医疗费用的赔付做好根本依据。
2.3病例分型填写缺陷，病例分型分为一般，急，疑难危重四类，临床大夫对此类分型填写缺乏重视，或是对新首页不太熟悉，总是存在漏填此项，月底质检科要各科病危数据时，直接导致了检索本月危重病例的难度，无形之中增加了病案管理工作人员的劳动强度。
2.4损伤中毒一栏，此项目多存在于外科大夫，为了减少病人报销时所产生的麻烦，多数损伤中毒原因都笼统的写成外伤，很不详细，按首页的填写应写出外伤的具体的原因，是斗殴，是摔倒，还是车祸。因损伤原因不明，致使电脑录入首页时，带来很大的困难。
2.5血型及输血品种的填写也是医生容易忽视的，要么是漏填，要么就是单位和毫升搞错，正确的应该是，红细胞和血小板以单位为计算，而血浆和全血以毫升来计算。给日后检验科的抽检及科研统计带来极大的不便。
2.6手术填写不准确，首先是手术日期填错，经常填写成入院前或入院后的日期。手术名称填写不完整，如胆囊切除未注明术式，是腹式还是腹腔镜下切除，同时麻醉方式及切口愈合等级填写有误，常常由于医生没有弄明白切口的分级。
2.7抢救成功次数的填写缺陷，病情危重的抢救在首页上不能正确体现，抢救记录与抢救次数存在不相符，还存在死亡病人抢救三次成功三次的逻辑错误，导致首页录入不能保存。同时还有慢性消耗性疾病死亡病人，首页上不需要填写抢救次数，可能是医生不太明白这个规则，经常错填上抢救次数，使月底抢救率的统计出现偏差。
3.提高病案首页填写的质量的对策
3.1加强宣传力度，提高服务能力。住院处增设多个服务窗口，提高窗口工作人员的沟通能力，大力宣传基本信息的重要性，做到耐心细致的询问，同时要求患者按医院要求，在办住院手续时提供准确的个人信息，以确保病案首页基本信息的完整性和准确性，更好的为临床和病人服务。
3.2加强培训，规范书写。在新版首页实施的初期，采用各种方式对医务人员进行培训，如将卫生部下发的新版首页填写的基本要求，制作成通俗易懂的幻灯片，对全院临床医生进行培训，或复印成小册子，临床医生人手一册，方便于医务人员的日常工作的使用，同时对临床大夫进行【国际疾病分类ICD-10】的内容培训，让临床医师对疾病编码有所了解，提高疾病诊断的正规性和准确性，尽快熟悉书写规范，完整准确的填写病历首页。
3.3加强病案质控和监控力度，定期对各科室病案的书写进行常规检查，严格审阅每一份病案，尤其是首页填写部分，发现问题及时反馈，并且提高奖惩力度，更好的促进科室的书写规范，更快的提高病案书写的质量。
3.4提高病案科对病案的核查能力，病案科对病案首页的质量控制起到最后把关作用，对于首页填写不合格的病案，一概不收，在病案首页电脑录入时，仔细认真核对每一份病案首页的每一栏项目，是否和病案内容相符，对主要诊断填写不准确的，应及时翻阅病历的详细记录或与主管医生进行沟通，对于错误的诊断要及时纠正，对于漏填项目要及时补得填上，保证病案首页完整性和准确性，给日后的各项报表统计及病案检索工作打好基础。
总之，住院处，质控科，病案科及临床医生各个岗位人员，需要有高度的责任心[3]，各部门相互沟通，相互合作，才能使新版首页的填写质量不断提高，充分发挥病案首页的功能，更好的为临床医生和患者服务
【参考文献】.
[1]梁慧.病案首页填写缺陷分析及建议[J].中国病案，2007，8（25）.
[2]王文达刘爱民病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析[J].中国病案，2008，9（7）.
[3]郭方.病案首页填写质量的控制[J].临床合理用药杂志，2011.1.6.