郑鹏宇陆明园温淑英孙晓光余丰年（辽宁省营口市中心医院CT-Mri室115000）
【摘要】目的探讨多层螺旋CT泌尿系成像（MSCTU）在肾盂癌诊断中的价值。材料和方法回顾性分析58例MSCTU检查肾盂癌病例，所有病例均行MSCT平扫、增强动、静脉期、分泌期多期扫描，及1.25mm层厚后重建，分别经MPR、CPR、VR、MIP重组。结果原始轴位平扫，与增强动、静脉期、排泄期扫描能够清楚显示病变，及病变特点，经MPR、CPR重组能够更清楚显示病变与周围组织的关系，以及肾实质的侵润范围。结论MSCTU能够多平面、多方位、立体显示肾盂癌的形态与密度，显示肾盂癌的影像特征，有利于肾盂癌的诊断，并能同时客观评价双侧肾脏排泄功能，为临床提供全面有价值的资料。
【关键词】多层螺旋CT肾肿瘤肾盂
肾盂癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，大多数为乳头状移行细胞癌，其发病率占肾肿瘤的6%-10%。以往肾盂癌的诊断主要依靠静脉尿路造影（IVU），逆行肾盂造影（RGP），超声，磁共振输尿管水成像（MRU）等检查方法，上述方法由于图象缺乏立体感，密度分辩率低，病变本身及周围结构常显示不理想，而多层螺旋CT泌尿系成像（MSCTU），通过多期动态增强扫描，会充分显示肾盂癌的病变特征，在原始轴位扫描的基础上，通过强大的图象后处理功能，多平面、多方位、多时相、立体显示肾盂癌的形态与密度，使肾盂癌的诊断准确率明显提高。我院2006年12月—2012年1月，经MSCTU检查的肾盂癌病人65例，现收集其中58例经手术病理证实，临床资料完整的病例，予以分析，以提高人们对MSCTU在肾盂癌诊断中的价值的认识。
1材料与方法
1.1一般资料
58例中，男45例，女13例，年龄36-78岁，平均每年增龄57岁。临床表现为间断性肉眼血尿，腰痛，镜下血尿等，病程3个月至数年。术后病理结果，移行细胞癌54例，鳞癌4例。
1.2MSCTU检查方法
应用德国SEIMENSSensation64CT扫描仪。检查前患者需禁食水6小时，近期没有进行胃肠钡餐检查，检查前也不用含低浓度碘水充盈消化道。58例先行全尿路范围从肝顶至耻骨联合下缘CT平扫，之后增强动脉期(皮质期)、静脉期（实质期）双肾区扫描，排泄期全尿路扫描，电压120KV，电流300MA，螺距1.0,应用高压注射器，肘正中静脉留置针注非离子造影剂碘海醇，浓度300mgI/ml，用量100ml，流速3.0ml/s，动脉期扫描延时25-30秒，静脉期80-90秒，排泄期10分钟，个别显影不佳者，可延时至30分，1小时，甚至2小时，层厚5mm。各期原始轴位扫描图像分别经标准算法重建，层厚1.25mm,间隔1.25mm,传至MultiModalityWorkplace工作站进一步处理。
1.3图像后处理
用三维容积成像（VR）、最大密度投影（MIP），可获得排泄期肾盂及全尿路多方位立体图像，有利于显示肿瘤在肾盂内形成的充盈缺损。用二维多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），可获得肾盂或以病变为中心的矢、冠状面像，及任意角度曲面像。
2结果
本组58例肾盂癌，CT平扫表现为肾盂内密度均匀软组织肿块影，与正常肾实质比呈等密度，肾盂扩张，肾窦扩张，肿块位于肾盂内可引起局限肾盏积水，肿块位于肾盂输尿管交界处可引起肾盂扩张积水，且积水程度较重。肾外形一般无改变。增强扫描，动脉期、实质期病灶呈轻度强化，CT值增加约20-30HU。受肿块影响，局部肾实质强化可延迟，与正常强化的肾实质相比为稍低密度。排泄期，肿块呈肾盂内软组织充盈缺损,周围部分被造影剂环绕。多方位MPR像，可进一步显示肿块在肾盂内的上下位置，占据肾盂的局部或大部。本组有5例肾盂癌侵及肾实质，表现为肿块与肾实质分界不清，局部肾实质密度减低，增强扫描局部肾柱肾锥体结构消失。本组均未见增大淋巴腺，亦未见肾静脉瘤栓。
图1，男，75岁，左肾盂癌。1a，平扫，左肾盂内等密度软组织肿块。1b，增强扫描，病灶略有强化，受肿块影响，局部肾实质强化延迟，与正常肾实质比较呈低密度。1c，冠状位MPR像，肿块位于上位肾盏，与局部肾锥体界限不清；
图2，男51岁，左肾盂癌。2a，平扫，左肾盂内等密度柔软组织肿块。2b，增强扫描，肿块前部与肾实质界限不清，肾柱肾锥体结构不清，肾实质受侵。2c，排泄期，冠状位MPR像；
3讨论
肾盂癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，为低度恶性，生长缓慢，可起自一个肾盏，也可弥漫侵犯肾盏和肾盂。其中85%-95%的肾盂癌为移行上皮癌，约10%为鳞癌，腺癌不到1%[1]。好发于40岁以后，以50～70岁多见，典型临床表现为间歇无庝性全程血尿，也可有腰痛、尿路刺激征和腹部包快，文献报道占肾肿瘤的6%，国外报道占肾脏恶性肿瘤的31.7%[2]，国内有学者报道占肾脏恶性肿瘤的17%[3]，本组肾盂癌占同期肾脏恶性肿瘤的21%（65/309）。
3.1CT表现
MSCTU检查对肾盂癌显示清晰。肾盂癌的平扫CT表现为肾盂、肾盏内与肾实质呈等密度的软组织结节，肿块本身密度均匀，一般周围低密度肾窦脂肪仍可见，肿块大时，肾窦脂肪受压移位或消失，一般不引起肾外形改变；增强扫描能进一步显示肿瘤的形态、密度、大小，肿瘤在肾盂内占据的位置，以及对肾实质的侵润情况，根据有无强化可与肾盂内凝血块、肾盂旁囊肿等鉴别。肾盂癌是少血供肿瘤，动脉期肿块强化不明显，实质期呈轻至中度强化，CT值增加约20-30HU，当肿瘤侵及肾实质时，与肾实质分界不清，局部肾柱、肾锥体结构消失。由于肿块致肾盂积水，排泄受阻，使局部肾脏皮髓质交界模糊，同侧肾皮质强化不如对侧。延迟期肾盂或肾盏内充盈缺损，有时周围可见造影剂环绕肿块。
3.2CT的诊断价值
以往肾盂癌的诊断主要由B超检查及静脉肾盂造影来进行，但由于受检查者操作差异和肾盂积水的影响，病变往往显示不够理想，而MSCTU是一种安全无创的检查方法，不仅可以清楚显示肾盂癌病灶的大小、形态、密度、及增强表现，通过MPR等后处理功能，还可以显示肾实质有无受侵，病变在整个肾盂中占据的位置等，为手术治疗提供更多有价值的信息。在显示肾盂内病变的同时，还可以显示输尿管和膀胱有无种植转移，肾周及邻近脏器、淋巴结有无转移，在肿瘤分期方面具有重要意义。CT具有较高的密度分辨率，在肾盂癌与肾盂内结石、凝血块、盂旁囊肿及肾细胞癌的鉴别方面有明显优势。
在临床上，肾盂癌大体病理分为以下类型：①乳头状型，可有宽窄不同的蒂，多个小瘤融合呈菜花状，充填肾盂；②平坦型，肾盂壁局部增厚，僵硬，肾盂腔狭窄；③结节肿块型，肿瘤呈球形突入肾盂，基底可侵入肾实质[4]。CT难以明确区分上述各种类型，只有当肿瘤较小时，或许能够提示一些分型诊断，但这并不影响对临床治疗的指导意义，CT最常见的是肾盂内充满结节状或菜花状肿物[5.6]。
通过与术后病理对照，CT能真实反映手术病理所见，尤其肿块本身密度的均匀一致性，很少钙化与坏死，故增强扫描轻度均匀强化，笔者认为，该征象为肾盂癌的较为典型的CT影像特点。
3.3鉴别诊断
①肾盂内凝血块，一般边缘不整齐，位置可随体位改变而改变，无强化；②肾盂内低密度结石，平扫时密度亦较肿瘤高，增强扫描表现为肾盂内不强化的低密度充盈缺损，形态多不规则；③肾细胞癌，以透明细胞癌多见，动脉期明显强化，可见包膜，局部突出肾轮廓之外，肾静脉与下腔静脉内常见瘤栓；④肾盂癌引起的肾积水要与结石、炎症等其它原因引起的肾积水鉴别，主要鉴别点为前者肾盂壁不规则，有软组织突出影，后者肾盂壁多光滑完整；⑤肾盂旁囊肿，可多个聚集在肾窦内，肾盂、肾盏受压变形变小，平扫密度低于肾盂内肿块，增强扫描无强化。
综上所述，多层螺旋CT泌尿系成像，使肾盂癌的诊断准确率明显提高，在与其它疾病的鉴别诊断方面更加简便易行，已被临床广泛应用。
参考文献
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