金利刚(杭州市萧山区公安司法鉴定中心浙江杭州053200)
医学伦理学既是医务人员在职业教育中必须接受的一门有关职业道德的理论课程，又是一门密切联系医学临床、实践性很强的学科。法医学是应用医学、生物学及其其它自然学科的理论与技术研究并解决法律实践中有关医学问题的一门医学科学，是医学的延伸。我们在法医学检验与鉴定过程中，涉及不少医疗中的医学伦理学问题。现结合法医学检验鉴定中的典型案例，就医疗中存在的问题从医学伦理学角度分析其发生的原因及如何最大程度的减少或避免类似后果的发生作一阐述。
1、典型案例
案例1:2003年3月4日某地发生一起妇女宫外孕致死事件。死者范某（29岁）于3日下午因腰酸伴下腹部疼痛到医院就诊，询问病史得知范某停经为45天、考虑怀孕可能，遂用早孕试纸进行检验、结果为强阳性，再进一步行B超检查，B超检查报告为“宫内未见孕囊”，但未对附件进行扫查。4日晨，范某因病情未见好转再次到该医院找同一名医生诊治，医生检查时范某腹肌紧张、无明显压痛点，医生审查前次B超检查结果后再次要求其进行B超等检查，申请单亦无特殊说明。B超医生仍未对其附件进行扫查，报告仍为“宫内未见孕囊”。检查结束后范某回家休息。范某丈夫高某下班回家时发现其倒在地上、呼之不应，立即送医院抢救，医生检查时范某已经死亡。高某报警。法医解剖尸体时检见范某腹腔内大量积血，左侧输卵管局部膨大、破裂。
案例2:2008年11月23日某地发生一起纠纷案件，当事人孙某（女，37岁）称其头部受伤，于11月25日到当地医院就医，就诊时诉头部外伤、头晕头痛，未诉及有其它不适，之后曾去多家医院就医。2009年4月受办案单位委托对孙某进行法医学人体损伤程度鉴定，依据相关病史记载和法医学检查，鉴定人出具了结论为“其损伤程度不构成轻伤”的鉴定报告。孙某对该鉴定结论不服，同年6月自行到另一司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所依据孙某主诉受伤当时有昏迷，出具了结论为“其头颈部外伤损伤程度为重伤”的鉴定报告。至此孙某四处上访，要求对加害人及前次鉴定法医进行处理。经司法部门调查后认为第二次鉴定是在无相关病史记录及调查情况下、仅依据当事人主诉进行，对该鉴定所进行了处罚。此案并未完结，孙某于2009年10月再到其它司法鉴定部门进行鉴定，此次其提供了一份伪造的当地医院门诊病历（封面登记日期为2009年2月26日、首页就诊日期为2008(8为9改写)年11月23日、病史内容详细但存在多处涂改），该鉴定部门未经仔细审查即以该病历为依据，出具了结论为“其颈部损伤与2008年11月23日颈部外伤之间存在直接因果关系、其后颈部损伤构成重伤、其所受损伤构成三级伤残”的鉴定报告。此后孙某一直上访，引起国家领导的高度重视并要求对该案进行严格查办。
案例3：2008年6月5日某地发生一起打架纠纷案件，当事人夏某被人拳击鼻面部致鼻腔出血。夏某前往当地医院就诊，拍摄鼻骨侧位X线片，放射科医生出具了“鼻骨未见明显骨折”的诊断报告。夏某携X线片及报告单等病历资料到公安机关要求处理，办案民警将病历资料复印留存。后来当事人夏某又先后拿给办案民警由同一放射科医生依据同一张X线片出具的另外2张报告单，内容分别为“鼻骨线性骨折、断端无明显移位。”及“鼻骨粉碎性骨折”。此情况在检验鉴定过程中被法医发现。
案例4：2009年12月6日某地一起儿童饱餐后死亡事件。死者朱某（女，11岁，小学五年级住校学生）于4日下午放学时由其母亲接回家，除朱某去外面打开水的10分钟时间以外未曾离开其母亲视线。晚饭饱餐后又吃了两个较大的苹果，当即感腹胀，母亲认为是因为吃的太多，嘱其原地蹦跳。5日晨，其腹痛加重，由母亲送至当地卫生室治疗，医生认为是普通胃炎，给予654-2等肌注后让其回家休息。症状未见好转，至朱某父亲下班回家发现情况严重，将其送至当地人民医院治疗，医生检查后发现患儿腹胀、腹肌紧张，病情危重，向家属交待完病情后派救护车将其转送至上级医院急救。急诊医生对患儿检查发现除上述症状外，尚见肛周存在“浅表裂伤”，认为系性侵犯造成肠管损伤导致的急腹症而报警，未予紧急处置。法医赶至医院检查时发现其肛管组织外翻、所谓“浅表裂伤”系肛周皱褶展开表现，结合相关调查结果，告知医生此患儿排除性侵犯可能。后经医院急诊手术发现其存在胃穿孔、急性腹膜炎，感染性休克，经抢救无效于12月6日死亡。患者家属认为是医生误诊、延误治疗导致朱某死亡，要求赔偿并拒绝将遗体送殡仪馆火化。医院再报警。
案例5：2011年8月1日某地发生一起儿童溺水死亡事件。死者韩某（男，5岁）落水后被人发现并拨打“110”、“120”报警。“120”先期到达现场，急救医生到达现场后欲直接将小孩抱上救护车送医院抢救，当时家长提醒急救医生应当对溺水采取相应现场急救措施后再送医院进行进一步救治。急救医生未予理采并直接将溺水儿童送医院抢救且途中亦未采取相应措施，至医院急诊抢救室后未与其它医生交待其所采取的措施，急诊抢救医生同样在未对溺水儿童进行呼吸道清理的情况下直接对溺水儿童行气管插管、机械通气等措施抢救。在得知韩某死亡的消息后，家属将急救医生打伤并要求赔偿。法医在医院急救床上尸检时发现该儿童口腔中有大量浑浊液体。
案例6：2011年12月26日，某地发生一起故意杀人案。伤者孙某被送至当地医院急救时，意识清晰，生命体征平稳，只因伤者家属尚未交相关医疗费用，所有医护人员在急诊办公室聊天，无人对伤者进行相关处理。直至11时50分法医到医院欲向伤者了解相关情况发现伤者已经意识不清、呼之不应，遂找到相关急诊医生、告知伤者已经出现昏迷症状，劝说其应先行抢救伤者时，医生才对伤者进行紧急处理、把伤者从死神手中夺回，避免了一起医患纠纷。
2、分析讨论
2.1各案例所涉及的医学伦理学问题
案例1：医生未严格遵循医院首诊负责制的相关规定。第一，门诊医生未告知患者B超检查后再返回继续诊治，在患者再次就诊时仍未结合病史、认真审查B超结果所提示的信息，而是直接申请未加特别说明的B超检查。第二，作为B超医生，在临床诊断该患者为孕妇并申请B超检查时，在“宫内未见孕囊”的情况下仍未对其附件进一步扫查以明确其是否存在宫外孕的可能。最终造成患者死亡的严重后果。
案例2：当事医生存在弄虚作假、构成作伪证。笔者认为常人可能记得很久以前发生过、对自己有非常意义的事情，但是一名每天接触大量患者的医生详尽说出半年以前某个病人就诊时相关检查结果是非常困难的。本案当事人在前2次损伤程度鉴定期间，均未提供2008年11月23日(经调查确认该院当天无该患者的挂号、就医记录)的病史资料，因此可以推定其于2009年6月至10月到医院由医生伪造了存在多处涂改的当天的病史材料。在司法程序上，该当事医生构成伪证罪。
案例3：当事医生违背了职业道德、妨碍了司法公正。无论出于何种原因，依据同一张X光片出具三种结论完全不同的诊断报告都是严重不负责任的表现，在司法上应当定性为作伪证，应当追究其相关法律责任，只因未引起后果，最后仅由经办民警联系当地医院对医生批评教育处理。
案例4：违背了白衣天使“救死扶伤”的誓言。面对病情如此严重的患儿，医生所采取的措施不是紧急处理、抢救生命，而是报警等待调查，最终错过了对患儿的最后的抢救时间而使鲜活的生命夭折。
案例5：相关医生缺乏敬业精神、未能尽职尽责为患者服务，未努力钻研业务、更新知识、提高专业技术水平。对溺水者的抢救，清理呼吸道是首要措施，然后才是心肺复苏等。随车急救医生可能未掌握对溺水者急救的相关措施，为掩饰自己的技术缺陷而对善意的提醒置若罔闻，送至医院抢救室时，医生之间缺乏必要的交流，最终导致抢救失败，造成患儿死亡的后果。
案例6：医疗机构“唯利是图”，缺乏救死扶伤、以病人为中心的基本职业道德和职业素质，对患者不交相关医疗费用就不予处理，违背了医院的设立目的。
2.2医学生职业道德教育的方向
上述案例反应个别医务人员缺乏救死扶伤、以病人为中心的基本职业道德和职业素质，医院医德医风建设薄弱；相关责任人的法制观念淡薄，对医疗卫生管理法律法规不掌握、不遵守，有法不依，严重损害患者切身利益和合法权益；医院管理规章制度不落实，有章不循，医院门急诊管理存在漏洞，医务人员首诊负责制等核心制度不落实，责任心不强，医疗质量和医疗安全存在严重隐患。
综上所述，笔者认为：作为培养未来白衣天使的医学院校，对医学生进行的医学伦理学教育应贯穿于整个教学过程中，所有教师都有对学生进行伦理学教育的义务；进行的伦理学教育应在进行志愿活动等道德教育基础上，尽可能多讨论相关案例存在的相关问题及其应对措施；法学教师应对医学生就业后最易碰到的相关法律问题从执业医师法、病历管理相关规定、刑法相关法条等方面进行授课及警示教育等。