骨盆髋臼骨折术后并发症发生概率预测模型的建立

论文摘要

临床医学正从直观的、经验的“描述型”演变为深入的、量化的“解释型”。客观地评价手术患者死亡和并发症出现的危险性是临床研究的一项新的课题。主要是根据手术患者的一些症状、体征、生理参数和手术严重程度等进行加权或赋值,从而量化评价该类手术的预后。Kuaus等人用3年时间,从大量资料中研究筛选出34个急性病理生理学指标（APS）,加上患病前的慢性健康状况评价（CPS）于1981年推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统（AcutePhysiology And Chronic Health Evaluation,APACHEⅠ）。之后于1985年推出了更为合理、准确的APACHEⅡ评分系统,1989年又推出APACHEⅢ以修订APACHEⅡ之不足。APACHE评分主要应用于ICU患者预后估计和救治质量评价,包括外科手术后的危重患者。1991年Copeland等人提出了一个根据手术患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度,使患者手术预后评估标准化的方法—死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重程度评分系统（ThePhysiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality andMorbidity,POSSUM）,主要应用于普通外科、胸外科和血管外科。2002年Copeland等人修改POSSUM评分系统使之适用于骨科系统手术预后评估。现有的手术预后的评分系统均是英国大宗手术病例数据建立的,能否适用于国人尚有待进一步检验。目前缺乏国人手术病例数据库,因而缺乏权威的手术预后的预测模型和回归系数。骨盆髋臼位置深在,解剖关系复杂。骨盆髋臼骨折多为高能量损伤,骨折常粉碎、移位大,复位困难,骨折部位软组织丰富,手术出血多,创伤大,使其治疗方案一直存在争议,以往多采用牵引保守治疗,很难达到解剖复位和晚期关节功能。近10余年来随着对该骨折的认识提高,逐步发展到以手术治疗为主。骨盆髋臼骨折合并伤较多,常易发生并发症,致骨盆髋臼骨折手术难度大,风险高,故评价骨盆髋臼骨折的手术风险,预测手术并发症发生概率尤为重要。研究目的:1、研究影响骨盆髋臼骨折手术并发症发生的因素。2、以POSSUM评分系统为基础建立骨盆髋臼骨折术后并发症发生概率的预测模型。3、检验本组数据建立的预测模型的预测能力。为评估手术风险及评价手术质量,保障手术安全提供客观依据,为骨盆髋臼骨折患者提供良好的治疗决策。材料与方法:1、回顾性分析1997年1月至2007年5月南方医科大学南方医院94例骨盆髋臼骨折患者手术病历资料完整病例。2、选择与并发症相关生理学及手术严重度评分为变量,生理学评分沿用POSSUM评分系统的12项指标,手术严重度评分按照骨科及骨盆髋臼骨折手术的特点对POSSUM评分系统的手术严重度指标予以改良,以手术入路代替腹膜污染;将多种手术同时进行改为手术持续时间;将ISS评分代替癌症;将手术大小和手术类型按照骨科手术特点进行4级制进行评分。变量的原始数据仍采用POSSUM评分系统相同方法进行评分和赋值。3、制定病例入选标准（参照国外相关研究标准）。4、数据收集（所有收集临床资料均来自手术医生记录的病案）。5、数据处理（原始数据按相关标准进行评分和赋值）。6、二分类Logistic回归分析计算其回归系数,应用本组数据建立骨盆髋臼骨折手术并发症发生概率预测模型,以ROC曲线（receiver operator charcteristic curve）分析检测其预测价值。7、应用POSSUM评分系统的预测并发症发生率公式预测本组病例术后并发症发生概率（应用解放军九十七医院江学成《一点通》医学软件系列中POSSUM评分软件计算得出）,同样以ROC曲线分析检测其预测价值。8、比较本组病例建立的预测模型与POSSUM评分系统的预测模型的预测能力,评价指标:灵敏度、特异度、符合率、阳性预测价值、阴性预测价值、漏判率、误判率、ROC曲线下面积。9、所有数据处理应用SPSS11.5软件包进行统计学处理。结果:1、本组骨盆髋臼骨折手术患者94例,其中男73例,女21例,平均年龄35.6岁。术后发生并发症38例:神经损伤5例,呼吸系统（肺炎、肺不张）4例,下肢血栓2例,泌尿系统（肾功能衰竭、感染、尿潴留）5例,消化系统（肠梗阻、腹泻、应激性溃疡）3例,褥疮、切口感染3例,切口深部或浅部出血、切口裂开10例,不明原因发热6例。本组病例有76.6%合并其他部位的损伤,根据AIS2005,合并1个分区外伤者48例,2个分区者15例,3个分区6例,4个分区2例,5个分区1例,合并伤涉及全身各个系统。按AIS-ISS将全身分为6区:头颈、面、胸、腹、四肢、体表,以3个伤情重的部位中最重伤分值之平方和计算ISS评分。ISS评分4～43分,平均14.58。2、并发症组38例,平均生理学评分（17.26±2.84）,平均手术严重度评分（19.50±5.14）,平均年龄（34.50±12.05）岁,平均ISS评分（15.60±7.45）;无并发症组56例,平均生理学评分（16.04±2.77）,平均手术严重度评分（13.00±3.81）,平均年龄（36.32±11.06）岁,平均ISS评分（13.78±7.85）。并发症组生理学评分高于无并发症组（t=2.083,P=0.04）;并发症组年龄与无并发症组比较无统计学差异（t=0.765,P=0.446）;并发症组与无并发症组比较手术严重度评分（Z=5.839,p=0.000）、ISS评分（Z=2.063,p=0.039）增高有统计学意义（Wilcoxon秩和检验）。3、本组病例应用全变量模型法,二分类非条件Logistic回归分析得到骨盆髋臼骨折术后并发症发生概率的预测模型:In P/（1.P）=-8.43+0.182×PS+0.316×OS（P:预测并发症发生概率;PS:术前生理学评分;OS:手术严重度评分）。本组预测模型得到P=37%为截断点,灵敏度84.21%、特异度82.14%、阳性预测价值76.19%、阴性预测价值88.46%、误判率17.86%、漏判率15.79%、符合率82.98%、并发症发生概率ROC曲线下面积=0.888。结论:1、生理学评分和手术严重度评分对术后并发症的发生有显著的影响,其评分越高术后并发症发生概率越高。2、本组资料建立的预测模型对骨盆髋臼骨折术后并发症发生概率有较高的预测能力,与POSSUM评分系统比较,灵敏度、特异度、符合率、ROC曲线下面积提高,误判率、漏判率降低,可能更适合国人情况。3、本组资料建立的预测模型可对骨盆髋臼骨折患者术前进行手术风险评估,当预测并发症发生概率超过截断点时可认为手术风险过大,不能耐受手术,需进行对症治疗或选择微创手术,待降至截断点范围内再行手术治疗,确保手术安全,为临床医生的手术治疗决策提供客观依据,具有一定的临床应用价值。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 不足与展望
• 参考文献
• 综述
• 缩略词中英文对照
• 成果
• 致谢