赵炳林郭建平（山东省莱州市中医医院外一科261400）
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0025-01
【关键词】颅脑损伤弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤(diffyseaxonal-injury,DAI)是在特定的外力机制作用下，脑内发生的神经轴索断裂为特征的一系列病理表现，以意识障碍为主要的临床表现[1]。目前临床诊断治疗仍有困难，我院自2009年1月至2011年2月共收治此类患者51例，总结如下：
1临床资料
1.1一般资料男42例，女9例；年龄在19-67岁，平均年龄为36.2岁，受伤类别其中交通伤为48例，坠落伤3例。
1.2临床表现所有患者伤后均表现为原发性昏迷，且时间均在6小时以上，其中24小时以内6例，24-72小时10例，大于72小时35例；瞳孔变化：双瞳孔散大3例，一侧瞳孔散大8例，瞳孔多变或同向凝视为12例，瞳孔正常为28例；GCS评分：3-5分19例，6-8分32例。
1.3影像学表现所有患者均做头颅CT检查，其中脑膜室出血2例；额、颞底挫裂伤5例；大脑深部有散在出血灶为13例；未见明显异常14例；弥漫性脑肿胀、脑室缩小或鞍上池消失为17例。有蛛网膜下腔出血10例。
1.4治疗方法本组病人均采用非手术综合治疗方法，主要措施为①均进入重症监护病房，连续检测病人的心率，血氧、体温、瞳孔变化、肢体活动情况及记出入量。常规检查血生化及肝肾功能变化。②保持呼吸道的通畅，三天后病人昏迷加深均采取气管切开，确保血氧饱和度在95%以上。③早期给予晶体的利尿剂甘露醇，速尿或妥拉塞米，以后配合胶体脱水剂白蛋白交替使用，以降颅内压。④早期行物理降温，使用冰帽等措施，如出现发热，可配合使用中药安宫牛黄丸，效果佳。⑤重视肠内营养，24小时后可考虑置胃管，早期鼻饲，并用药防止应激性溃疡。⑥预防感染。⑦早期用纳络酮，胞二磷胆碱等，配合使用神经营养剂。⑧72小时后给予活血化瘀治疗及扩张脑血管药物，如长春西汀，血栓通等。⑨康复期可佐以中药辨证用药以综合治疗。
1.5结果出院时根据格拉斯哥预后（GOS）评分，本组恢复良好12例，轻度残疾16例，重度残疾10例，植物生存5例，死亡8例。
2讨论
DAI是由于头部遭受加速性旋转暴力时，在剪应力的作用下，脑白质发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍为其主要的临床表现，在本组51例中有48例为交通伤所致，占病例的94%，仅有3例为打击伤，因此交通事故是本病发生的主要原因，在交通事故中发生碰撞方式的多种性，最容易出现脑部内部受损的剪应力，因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此，对于交通事故中的头伤患者应警惕DA1的存在。[2]
在临床上诊断困难，预后较差，占颅脑损伤早期死亡的33%。目前推崇的诊断标准是①创伤后持续昏迷超过6小时。②CT检查示脑白质、第三脑室附近、胼胝体、脑干以及脑室内出血。③颅内压正常但临床状况差。④无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态。⑤创伤或弥漫性脑萎缩。⑥尸检DAI可见的病理征象[3]。本组所收51例病人均按照此诊断标准。
颅脑损伤的处理原则为消除致死因素，解除急性脑受压，减轻继发性脑损害，防治各种合并症，促进神经功能的恢复，不管多严重的颅脑损伤，其绝大多数神经细胞仅是功能性损伤，而并非不可逆损伤，因此在治疗就是在于创造一个良好的内部环境，阻止神经细胞进一步或再损伤，为恢复其功能创造条件，因此治疗上也遵循此原则。
其中治疗上值得注意的是①在维持正常的血氧饱和度的前提下，给予亚低温治疗，保持低温状态，在条件差的医院，早期给予冰帽等物理降温措施，如果仍有高热，可考虑使用中药安宫牛黄丸，因为安宫牛黄丸历来是中医用于治疗各类急证的必备要药。临床应用发现，安宫牛黄丸对脑外伤导致的意识障碍或昏迷，均有十分显著的疗效。其对重型颅脑损伤中对中枢性发热起到降温解热作用，本组中，入院第二天就出现中枢性高热的病例有23例，占本组的45%，其次还有镇静安神之效，其豁痰开窍之功也促进了神志清醒及中枢神经系统功能的恢复[4]，用法为1丸Bid鼻饲，效果明显。所以，在剩余28例中有12例在出现高热前肠鸣音恢复后给予预防性胃管注入安宫就黄丸，仅有4例出现高热情况。因此安宫牛黄丸在降温方面作用是明显的。②降低露内压，消除脑水肿，早期先使用晶体脱水剂，后再加胶体脱水剂胶体使用，效果明显。③早期使用保脑组织，促醒及钙离子拮抗剂如纳络酮，量要大；神经节苷酯等药物，可以促进脑神经恢复，对远期生活质量，有较好的效果。④对病人治疗过程中对病人进行辨证中药治疗，对病人的促醒及远期生活质量也有一定的作用。重度颅脑损伤可根据临床过程分为急性期，过度期和康复期，应用中药可采取根据不同的阶段辨证施治。对急性期和过渡期运用活血化瘀，利水，祛痰开窍等法：康复期可运用补中益气，和血益肾等法；⑤推拿针灸治疗对治疗中风的醒脑开窍针法对脑外伤所致昏迷也有很好的效果，可针刺人中、内关、三阴交，尺泽等穴[5]。⑥等待病人生命体征稳定后可考虑给予高压氧治疗，对预后也有显著影响。
参考文献
[1]赵雅度.神经病学(第11卷)：神经系统外伤[M].北京：人民军医出版社，2001：5.
[2]梁跃峰.32例脑弥漫性轴索损伤的临床分析[J].河南外科学杂志，2011,17（2）:24.
[3]贺晓生，章翔，易声禹．弥漫性轴索损伤[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：58.
[4]董文尧,尚珊珊,李先强等.安宫牛黄丸结合高压氧治疗重型颅脑损伤的研究概况[J].中医临床研究,2010,2(6):40-42.
[5]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000:110.