论文摘要
背景:脓毒症（sepsis）是严重创伤、烧伤、休克和外科大手术后的常见并发症,脓毒性休克（septic shock）是脓毒症发展过程中的严重并发症,是严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压,已成为临床危重患者死亡的主要原因。目前研究认为,各种炎症介质（细胞因子）的过度释放和内皮细胞、中性粒细胞、单核-巨噬细胞的过度激活是脓毒性休克发生的根本原因,这些过度释放的炎性介质间相互作用,导致患者全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome ,SIRS）,继而引起组织损伤和多器官功能不全综合征（Multiple organ dysfunction syndrome MODS）。故把这些炎症介质从血液中清除出去不失为可行的治疗措施,单抗或其他抗炎症因子临床治疗已告失败,近年来不少学者采用血液净化技术治疗脓毒症和脓毒性休克,取得了一定疗效,但因血液净化方式各有不同,治疗效果也有较大差异。因此,进一步探索有效的血液净化方式有着重要的临床意义。由于不同血液净化方式均有其独特的清除特点,故有学者认为不同净化方式的联合应用将是全身炎症反应综合征和多器官功能不全综合征治疗的必然趋势[1]。血液灌流（hemoperfusion HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）综合了血液净化的多种机制,尤其是强化了吸附机制,理论上可加强炎性介质的清除,同时兼有CVVH的其它功能。二者的联合运用在脓毒性休克治疗中的疗效会是如何?其机制又是什么呢?此类研究尚少,需进一步探索。目的:应用血液灌流联合血液滤过治疗脓毒性休克患者,检测其治疗前后血清细胞因子的变化,观察其临床疗效和对患者预后的影响,并探讨其可能的治疗机制,拟摸索出脓毒性休克合适的血液净化方式,为临床脓毒性休克的治疗提供理论和实践依据。方法:本研究选取2009年9月～2010年8月在西南医院重症医学科（Intensive care unit, ICU）住院治疗的符合入组要求的36例脓毒性休克患者。采用随机数字表法分为对照组（C组）、CVVH组（简称V组）、HP+CVVH组（简称H组）。C组给予常规抗感染、病灶处理及器官功能支持治疗; V组在常规治疗的基础上,第1d、3d各进行一次CVVH治疗,每次治疗24h; H组在常规治疗的基础上,第1d、3d各行HP治疗2h后继续行CVVH治疗22h。统计各组患者存活率,同时观察治疗前后患者生命体征、血流动力学、肺部氧合及各器官功能变化情况,并检测不同时相点血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、高迁移率簇蛋白-1（HMGB-1）浓度。结果:1、各组28d存活率的变化:C组、V组、H组28d存活率分别为41.67%、58.33%、66.67%,有所提高,但3组间无统计学意义。2、各组SOFA评分的变化:与C组相比,V组从第4d起SOFA评分即明显降低（P<0.05）,H组第2d起SOFA评分即明显降低（P <0.05）。3、各组血清细胞因子的变化:C组及V组TNF-a、IL-6、HMGB-1、IL-10在第1d、3d各时相点浓度变化均无统计学意义（P>0.05）;H组中HP治疗2h后的TNF-a、HMGB-1、IL-10均有明显下降（P <0.05）,IL-6也有一定下降。4、各组氧合指数及呼吸机使用时间的变化:与C组相比,V组从第4d起氧合指数即明显升高（P<0.05） ,H组第2d起氧合指数即明显升高（P <0.05）,且在第2d、3d,H组较V组明显升高（P<0.05）。与C组相比, V组及H组呼吸机使用时间明显缩短,但V组与H组间无显著差异。5、各组血流动力学的变化:与C组相比,V组及H组血管活性药物使用时间明显缩短,但V组与H组间无显著差异。与C组相比,V组第3d、4d、7d增快的心率明显下降（P<0.05）;H组第2～7d明显下降（第2d、5d、6d、7d P<0.05,第3d、4dP<0.01）,但V组与H组间下降无统计学意义（P﹥0.05）。6、各组体温的变化:与C组相比,V组第2～6d高体温明显下降（P<0.05）;H组第2～7d明显下降（第2～6d P<0.01,第7dP<0.05）,但V组与H组间下降无统计学意义（P﹥0.05）。7、各组血PH值的变化:与C组相比,V组第4d、5d酸中毒明显纠正（P<0.05）;H组第2d、5d酸中毒明显纠正（P<0.05）,但V组与H组间无统计学意义（P﹥0.05）。8、各组血液系统变化:与C组相比,V组及H组血白细胞明显降低（P<0.05）,但纤维蛋白原（Fib）、凝血酶原时间（PT）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）均无明显变化（P﹥0.05）;仅V组的活化部分凝血活酶时间（APTT）与C组相比,第3d、4d明显延长（P<0.05）。9、各组电解质的变化:与C组相比,V组及H组低血钙明显纠正（P<0.05）,H组低血钠、血钾明显纠正（P<0.05）。10、其它生化指标:与C组相比,V组及H组血糖、血乳酸、血肌肝、尿素氮、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）均明显降低（P<0.05）,而V组和H组之间变化无统计学意义。与C组相比H组血乳酸脱氢酶（LDH）、a-羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）、谷丙转氨酶（ALT）、直接胆红素（DB）明显降低（P<0.05）,而CVVH组变化无统计学意义。结论:1、血液净化可以提高脓毒性休克患者的28d存活率:C组、V组、H组28d存活率分别为41.67%、58.33%、66.67%,但3组间无统计学意义。2、CVVH对脓毒性休克患者血清TNF-a、IL-6、HMGB-1、IL-10的水平无明显影响,HP能显著降低血清TNF-a、HMGB-1、IL-10浓度。3、CVVH及HP+CVVH治疗均能促进脓毒性休克患者器官功能恢复,且以HP+CVVH治疗效果更佳。4、HP+CVVH治疗对患者凝血系统无影响,副作用小。
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