于忠秀隋淑敏(双鸭山煤碳总医院胸外科黑龙江双鸭山155100)
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0090-02
心律失常是胸部肿瘤患者术后最常见的并发症之一,而全肺切除术由于创伤大、肺功能丧失多、肺血管床迅速减少为原来的一半、患侧成残腔后两侧压力不均衡而容易产生纵隔移位等,均造成对机体的呼吸和循环系统影响较大,所以全肺切除较单肺叶切除,术后心律失常的并发症具有较高发生率和较高围手术期病死率[1]。引起术后心律失常的原因有多种,其中高龄是最重要的好发因素[2]。本文回顾分析了2004年3月-2009年3月在我院行全肺切除术的35例高龄患者的术前、术后资料,探讨其发生心律失常的原因,以提出相应的护理对策,现报道如下。
1临床资料
本组35例,其中男性23例,女性12例;最大年龄84岁,最小年龄68岁,≥70岁26例,占74.29%;肺癌29例,肺结核2例,支气管扩张症3例,,肺脓疡1例,左全肺切除29例,右全肺切除6例;术前有心电图异常15例;术后心律失常14例(房性早搏4例，心房纤颤3例，室上性心动过速5例，室性心律失常2例)；右全肺切除心律失常发生率33.33%(2/6例)，左全肺切除心律失常发生率17.24%(5/29例);术前有心电图异常者术后心律失常发生率为60.00%(9/15例);术后6小时内发生心律失常8例,24小时内发生心律失常1例。经对症、对因治疗后基本得到纠正。没有病人发生术后30d死亡,均痊愈出院。
2原因分析
2.1高龄和术前有心血管合并症为心律失常发生的基础。高龄是心血管并发症最重要的易发因素,因随着年龄的增加,窦房结细胞及心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少,心脏的排出量、心肌对氧的利用率以及心肌收缩力均明显下降[3];而全肺切除术后的患者发生心律失常与术前合并的心脏疾病重要性有关。本组患者全部为68岁以上的高龄患者,术前合并心电图异常的占42.86%(15/35),这些患者在接受开胸并行全肺切除的重大手术打击后,心脏的应激能力明显降低,加上心脏负荷突然加重，很容易诱发心律失常的发生，所以，术后发生心律失常的比例高达21.62%(9/35)。
2.2手术时间、术中失血量和对心包的剥离是引起术后心律失常的重要相关因素。长时间的麻醉药物作用会通过抑制心肌的收缩力、降低心排出量和改变植物神经的功能而改变心率;手术中行心包剥离时可能对肺门和心脏的牵拉、损伤心脏的血管和神经丛或直接伤及心肌,造成迷走神经张力增加、失血量过多、心肌缺血等,是造成术后心律失常的可能诱因[4]。据文献报道,术中低血压、手术时间和术后心律失常的发生率呈正相关[5]。本组病例中行心包剥离、手术时间在2h以上、术中失血1000ml以上的6例患者术后心律失常的发生率为100%,与文献报道相符。
2.3术后低氧血症、疼痛是造成术后心律失常的重要因素。全肺切除术后的患者由于通气面积明显减少,造成肺通气/血流比例失调；术后麻醉药残留对呼吸的抑制作用;术后伤口疼痛对呼吸和排痰的影响而引起的肺部并发症，导致术后不同程度低氧血症的出现,进而诱发心律失常;另外,疼痛会使患者感到烦躁不安,体内的儿茶酚胺、血管紧张素分泌增加,引起心肌自律性和应激性增强,也容易诱发心律失常[6]。
2.4其他(如术后胸腔压力失衡、患者过早过度的活动等)因素也会引起心律失常的发生。我院全肺切除术后的患者是采取钳夹胸腔引流管、定时开放的方式来维持两侧胸腔压力平衡。全肺切除后的患者,由于血流动力学发生明显改变,血管床面积减少,右心负荷明显加重,加上早期纵隔的不稳定,极容易因两侧胸腔压力失衡或过强的机体活动而诱发心律失常或心功能不全。所以当术后患侧的胸腔积液、积气过多时,心脏和健肺受到挤压;而在开放胸管时放出液体或气体时,如果速度过快、量过多,又会使残腔压力突然下降而对纵隔、心脏和健肺造成牵拉,影响呼吸和循环功能,诱发心律失常的发生。
3护理要点
3.1保持有效肺通气和满意的氧供给一侧全肺切除后肺泡交换面积减少,健侧肺和右心负荷加重,肺功能急骤下降到术前的35%～44%,易导致低氧血症。心律失常与低氧血症有关[7]。术后机械通气常规设定的潮气量值为正常的50%,4小时内给氧浓度为50%～60%,根据血气分析结果及时调整呼吸机各项指标,既保持有效肺通气又要避免过大潮气量导致肺泡破裂。对术前肺功能差,年龄大者,适当延长辅助机械通气时间。有效吸痰,气体温化湿化或雾化吸入,做好拍背,体疗,促进排痰,保持呼吸道通畅,利于肺通气和肺换气,避免或减轻心肌缺氧状态。本组6例心律失常者在改善供氧情况心律失常得到纠正,3例无低氧和低钾情况,可能与手术中切开心包,刺激迷走神经,钳夹或结扎心包膈神经等因素有关。
3.2防止纵膈摆动术后胸腔内注入一定量加有抗菌素的液体并不能维持生理的平衡状态,每1～2h开放引流夹子10min,既能观察胸腔渗血情况,又不过多过快放出胸腔内液体,维持两侧胸腔压力的相对平衡,避免纵膈偏移过多导致对心功能的不良影响、心律失常。因此强调,全肺切除术后应维持纵膈的居中位。触诊气管位置是简单判断纵膈是否偏移的方法,必要时行胸部X线拍片,以了解胸腔积液、积气情况。当出现胸腔积液、积气过多,气管偏向健侧,则应立即开放引流管排出积液、积气,以纠正纵膈移位。术后早期过度活动,容易引起纵膈摆动,诱发心律失常。早期活动不当则易引起伤口疼痛及缺氧。因此,术后常规卧床休息10～14d,坐起咳嗽、吃饭应在护士协助下缓慢进行。
3.3适当降低肺动脉压力,注意术后输液速度和入量的控制,减轻右心前负荷。全肺切除术后机体由健侧肺接受全部的右心输出量,肺的动脉压和血容量都明显地增加,这些因素对高龄且心肺功能不全的患者都是一个严峻的考验,如果短时间内输液过多、过快,则使血容量迅速增加、回心血量过大、心脏容量负荷过重而诱发急性左心衰,导致急性肺水肿的发生。所以,术后患者每天要用输液泵严格控制输液的速度(<120ml/h)和总输液量不超过2500ml/d。
3.4术后疼痛是心律失常不可忽视的原因术后疼痛一方面影响患者的呼吸幅度,减少潮气量,并影响痰液的咳出,从而加重缺氧;另一方面,疼痛使患者烦躁、焦虑乃至恐惧,使体内儿茶酚胺、血管紧张素含量增多,致心肌自律性和应激性增强,极易发生心律失常[8]。因此,术后给予有效的镇静、止痛是必要的。也可使用小剂量的β2受体阻滞剂,以减轻应激反应。近年来我院采用术中采取硬膜外加复合麻醉,所置硬膜外管保留,术后接镇痛泵,术中血压控制平稳,术后止痛效果良好,对防治心血管并发症效果显著。
3.5抗心律失常药物的应用监测血清钾浓度,防治低钾血症。无低钾和房-室传导阻滞者首选西地兰0.1～0.2mg/次静脉注射,1～2小时后可重复使用,首日剂量可达0.6～1.2mg。效果不佳者可选用其他抗心律失常药,如异搏定、安碘酮、心得安、心律平等。发生心律失常期间,部分患者出现精神紧张,呼吸急促,应加强心理护理工作,适当镇静治疗(安定5～10mg/次肌肉注射或静脉注射),要缓解症状。
3.6术前调养和心理护理术前有心电图异常者术后心律失常发生率为66.66%,提示有潜在的心肌损害。未能调养好心肺功能可能是引起全肺切除后心律失常的主要原因之一。必须改善心肌供血状况,纠正心律失常,加强术前健康教育和心理护理。
4小结
从以上分析可以看出:高龄、术前有心血管合并症的病人是全肺切除术的高危人群,术后很容易因缺氧、疼痛、胸腔压力平衡失调、病人过早过强的活动和输液不当等方面而引起心律失常。为此,我们护理方面一定要在术前做好病人的健康教育,加强术前心肺功能的锻炼;术后注意早期、充分地供氧;持续有效地镇痛;维持呼吸道的通畅,防止低氧血症的发生;维持胸腔压力平衡、纵隔的居中位;密切监测围手术期的心电、血气变化,及时发现和处理心律失常;此外还要注意输液速度和量的控制。
参考文献
[1]邱维诚,任健,杭均彪等.全肺切除术后围术期处理.上海第二医科大学学报,1995,15(3):249.
[2]李虹,郑世营,沈振亚.老年肺癌术后心律失常94例分析.肿瘤,2000,20(11):438.
[3]周海军,部斌,李晓辉.贲门癌患者术后发生心律失常的危险因素.中国胸心血管外科杂志,2000(7):137.
[4]李军,王威,李玉.全肺切除围手术期心、肺并发症的防治探讨.中华医学研究杂志,2003,3(5):442.
[5]周汝元,于在城,葛圣林等.胸外科心脏术后心血管并发症32例分析.中华胸心血管外科杂志,1999(11):209-120.
[6]刘义超,李铁健,马辛.全肺切除术的麻醉处理.中华新医药杂志,2004,1(1):16.
[7]刘颖珍,洪韵琳,张大为等.胸部肿瘤术后心律失常原因探讨[J].中华胸心血管外科杂志,1995,11(2):81-83.
[8]周汝元,薛贞尧.肺切除手术后心血管并发症的防治[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(6):358.