大庆市人民医院163311
摘要：目的：探讨心脏永久起搏器治疗对Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者的血压影响。方法：回顾性分析37例Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者起搏器植入术前后血压变化及起搏部位对血压的影响。结果：起搏器植入前后血压差异有统计学意义（P＜0.05），起搏器植入右室流出道、右室心尖部前后的血压差值差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：起搏器治疗能有效降低Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者的血压，起搏部位对血压无明显影响。
关键词：Ⅲ度房室传导阻滞；高血压；起搏器；右室心尖部；右室流出道
[abstract]Objective：Toinvestigatetheeffectofpermanentpacemakertherapyonbloodpressureinpatientswiththirddegreeatrioventricularblockandhypertension.Methods：Thechangesofbloodpressurebeforeandafterpacemakerimplantationin37patientswiththirddegreeatrioventricularblockaccompaniedbyhypertensionandtheinfluenceofpacemakersiteonbloodpressurewereanalyzedretrospectively.Results：Therewassignificantdifferenceinbloodpressurebeforeandafterpacemakerimplantation（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinbloodpressurebeforeandafterpacemakerimplantationinrightventricularoutflowtractandrightventricularapex（P>0.05）.CONCLUSION：Pacemakertherapycaneffectivelyreducebloodpressureinpatientswiththirddegreeatrioventricularblockaccompaniedbyhypertension.Pacemakersitehasnosignificanteffectonbloodpressure.
[keywords]degreeIIIatrioventricularblock；hypertension；pacemaker；rightventricularapex；rightventricularoutflowtract
由多种原因导致的Ⅲ度房室传导阻滞患者在临床并不少见，患者除有心悸、胸闷、头昏等症状，还有高血压，其特点为脉压差较大，药物控制效果较差[1]。在临床中笔者发现Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者通过植入心脏永久起搏器后，在未改变降压药的情况下血压明显下降，并逐渐趋于达标，针对这一现象，笔者通过对37例Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者在安置起搏器前后血压的变化做一回顾，进而探讨起搏器植入与血压变化的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象选自2015年5月～2018年4月我院循环内科收治的Ⅲ度房室传导阻滞伴高血压行心脏永久起搏器植入术的患者37例，其中，男17例，女20例，平均年龄66.4岁，其中高血压3级14例，高血压2级13例，房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞患者2例，糖尿病患者12例。
1.2手术方法
常规经左锁骨下静脉穿刺法将螺旋电极固定于右室心尖部、右室流出道，测试起搏阈值≤1.0，固定电极并连接于相应类型的起搏器，埋植于皮下。
1.3记录血压方法
入院时用台式血压记测量血压进行筛查，血压高者应用多导心电血压记录仪监测患者血压，每30分钟记录一次，直至术前；起搏器植入术中应用多导心电血压记录仪监测患者血压，每15分钟记录一次，同时记录起搏器开始工作后血压直至安返病房；术后应用多导心电血压记录仪监测患者血压，每30分钟记录一次血压直至血压平稳，而后用台式血压计每天监测血压至出院。
1.4统计学方法
数据处理应用SPSS13.0软件，所有数据以均数、标准差表示，所有数据先进行正态性检验，符合正态分布，然后采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，该研究中的统计数据均以收缩压为主。
2结果
2.1Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者起搏器植入前后血压变化
起搏器植入前平均血压为（186.01±27.28）mmHg，起搏器植入后平均血压为（171.21±26.76）mmHg，P值为0.000，P＜0.05，说明安置心脏永久起搏器前后血压有显著性差异。
2.2Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者入院时血压与出院时血压变化
Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者入院时平均血压（178.05±24.79）mmHg，出院时平均血压（138.65±17.22）mmHg，P值为0.000，P＜0.05，更进一步说明安置心脏永久起搏器前后血压确实有显著差异。
2.3右室流出道、右室心尖部起搏器植入前后的血压差值
根据起搏器植入部位不同，将右室流出道、右室心尖部起搏器植入前后的血压差值进行比较。
起搏器植入右室心尖部前后血压差值为（39.87±4.12）mmHg，起搏器植入右室流出道前后血压差值为（36.9±4.08）mmHg，P值为8.798，P＞0.05，结果表明心脏起搏部位对血压无明显影响。
3讨论
众所周知，在高血压发生发展过程中有神经、肾脏、及内分泌等因素的参与，然而持久性心动过缓对血压的保护作用至今未被认识，Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压多见于老年人，有些为原发性高血压，部分为继发性高血压，特点为脉压差较大，平均在100mmHg左右，血压波动较大，药物控制效果较差[1]，其发病机制可能是由于心室率减慢后，心舒张期延长，回心血量明显增多，收缩压增高，心舒张期延长致流出动脉系统的血量增多，故心舒张期末主动脉内存留的血量减少，舒张压下降，脉压差明显增大。在临床中笔者发现Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者通过植入心脏永久起搏器后，在未改变降压药的情况下血压明显下降，并逐渐趋于达标，某些资料曾提及通过植入起搏器后消除心动过缓可导致血压下降与笔者观察结果一致。Schaeffer及Schottler发现5例心动过缓药物治疗无效的高血压于安装起搏器后血压下降，Kovacs等在205例暂时性心脏起搏治疗过程中发现25例血压（主要是收缩压）下降。起搏器治疗可使缓慢性心律失常患者血压在短期内出现降低，并有助于伴高血压者的血压长期控制[2]。
起搏器治疗引起血压下降原因分析[3]：①Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者安装心脏起搏器，心率为50～60/min，心率增快以后，心脏舒张期缩短，回心血量减少，收缩压降低，舒张压升高，脉压差减小，血压下降。②血压下降可能是心肺感受器[4]引起的心血管反射所致，心肺感受器是心房、心室及肺循环大血管壁上存在的许多感受器的总称，其受到牵拉刺激或某些化学物质刺激而兴奋，引起心率变慢，心输出量减少，外周血管阻力降低，血压下降。患者的血压下降即可考虑为：心房、心室内的心肺感受器有规律地受到起搏电极引起的牵拉刺激而兴奋引起。③心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，血流动力学改变，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，导致出现心悸、血管搏动、头胀、头昏等起搏器综合征[5]症状，大部分患者未出现伴随症状，仅有血压降低，亦可考虑因血流动力学而引起的血压下降，它是以损失心房射血功能和降低心搏量为代价的，因此到底起搏器使血压降低有利抑或有害呢，作者认为有必要进一步全面而长期观察，在此仅旨在报道这一现象。
右室心尖部（RVA）是传统的心室起搏位点[6]，近年来较多研究显示，RVA起搏改变正常的心室激动顺序，引起心室间及心室内的收缩不同步并产生不利的血流动力学改变[7-9]，是一种非生理性的起搏方式，从而可能导致左心室（LV）功能下降和慢性心力衰竭[10-11]，然而临床上也观察到并非所有长期依赖RVA起搏的患者均出现心功能改变，目前有关哪些患者容易出现RVA起搏导致的心功能下降，起搏多久才能出现心脏结构或功能的变化以及与血压变化的关系罕有文献报道。
近几年，右心室流出道间隔部起搏受到了越来越多的学者的关注，国内外已有不少研究报道，证明RVOT起搏能改善心功能。目前认为右室流出道接近房室水平，右室流出道起搏，其冲动能通过间隔同时向双侧心室传导，使双心室电活动更接近一致，此处起搏能使心室激动更加接近生理，在一定程度上保持心室的同步化激动，有助于保护心功能。而本组资料表明，右室流出道与右室心尖部起搏相比较对血压影响无明显差异，因此，在选择起搏器植入部位时应根据患者具体情况来决定，对于依赖心室起搏的高度或完全性房室传导阻滞，尤其是有心功能不全或潜在心功能不全者，应提倡右心室流出道间隔部起搏，以改善患者的长期预后，提高生活质量。而传统的右室心尖部作为多数永久心脏起搏器植入点，主要是因为方法简便、起搏阈值良好、电极稳定等优点，目前仍是临床上广泛应用的起搏方法。
4结论
起搏器治疗可使Ⅲ度房室传导阻滞伴发高血压患者血压明显下降，并有助于血压长期控制。对于依赖心室起搏的高度或完全性房室传导阻滞，尤其是有心功能不全或潜在心功能不全者，应提倡右心室流出道间隔部起搏，而传统的右室心尖部起搏目前仍是临床上广泛应用的起搏方法。
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