邵红英（江苏泰州市人民医院225300）
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0120-02
【摘要】就医改这个社会热点问题，政府、医保、医疗机构等部门通过各种形式的尝试；分析目前试行较多的“按病种付费（DRGs）”模式在我国公立医院点片状展开的现状及存在条件不成熟的问题；思考按病种付费标准的制定和实施不是单个单位和部门的工作，而是依靠政府（财政、物价、公安、协调等部门）社保机构、医疗机构等多部门共同合作完成的工程。
【关键词】医改按病种付费标准制定
医疗制度的改革是我国目前势在必行的卫生管理工作，也是公众的热点话题，如何改革，政府、医保、医疗机构等部门都以多种形式进行各种尝试，最终以国外实行较多的“按病种付费（DRGs）模式”试行较多。
1按病种付费（DRGs-PPS）的起源
20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，提高卫生资源的利用效率，制定了“按病种付费模式”（DiagnosisRelatedgroups－prospectivepaymentsystemDRGs－PPS)，DRGs是指按照疾病分类方法（以ICD为基础），将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs－PPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs－PPS标准费用的服务方式和模式。简而言之，DRGs就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗质量；有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。同时，也可以有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，使卫生资源的利用标准化，节省医疗卫生支出。DRGs－PPS是目前一种被国际上广泛认可的用于医疗保险费用支付方式，而且在控制医疗费用上取得了一定的成效。
2按病种付费在我国实施的现状
目前，我国公立医院普遍实施的是“按服务项目付费”的支付方式，按服务项目付费虽然对每一个医疗服务项目都有明确的国家、省规定的收费标准（按实际成本测算显露出这个收费标准过于偏低），但整个诊疗过程中该使用哪些项目，每个项目该如何使用，并没有加以规定。医疗费用增长过快，患者和医疗保险部门的负担加重都难以有效控制。因此，积极探索按病种收费等收费方式改革成为今后的发展方向。
80年代末90年代初我国的北京、天津等地的研究学者即进行了大量的关于DRGs的可行性研究和费用调查，2004年卫生部办公厅下发了“关于开展按病种收费管理试点工作的通知”，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开展试点。“通知”并没有规定具体的方案出台时间，也未明确规定哪些病种实行按病种收费，只是要求根据各省的具体情况制定相应的措施。此后，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力的理念，相继推出“单病种付费”的措施。可以说，单病种付费是按病种付费制度的初级阶段。
我院为了尝试单病种付费模式，优惠于民，在参观了济宁医学院附属医院“单病种付费”模式后，于2006年—2008年对外科40种单纯常见病实行了单病种限价（限自费病人），共近1000例，由于当时临床路径的设计欠全面，医疗成本测算标准过于低下，且出现合并症、并发症的纠纷，加之医院对科室无确当的考核措施，医护人员积极性普遍不高，医生在选择病人时熟人、朋友居多，医院也难以对其进行监督和考量。据悉，目前全国较完善、较科学、较合理的全面积覆盖“按病种付费”的地区微乎甚微。大都处于对按病种付费的摸索、试点阶段，2011年，北京市在北京大学第三医院等6家医院启动了按病种分组付费（DRGs）试点工作，据北大三院统计，医保病人按病种分组付费的只占医保住院病人的26.16%左右。
部分地区医保部门付费是按照住院病人数量和每个住院病人费用定额付给医院，这个定额与病种无关，这种付费模式显然欠缺科学性、合理性和公平性。现在，国家卫生部相继出台了一些疾病治疗的临床路径，部分省物价、卫生主管部门正在收集大量而复杂的基础数据样本，有望陆续制定一些按病种付费的费用标准。
3思考
3.1医疗机构的运营保障问题
我国公立医院除了承担繁重的院内诊疗外，还承担着防病治病、支援基层医疗、抢险救灾、免费救助、惠民就诊等公益性卫生服务，医院的收入除了依靠诊疗收费（医保为主体）外，还应由政府投入。正如卫生部长陈竺2012年3月在两会上所说的，医院的“发展、公共卫生靠政府，诊疗、运行靠医保”。目前，我国公民的人均收入很低，医保水平处于世界各国医保的较低水平。医院的诊疗、运行靠医保也是很难维持的，而由于地方财政困难，医院的政府投入也难以保证。在这种情况下，医院为了维持正常的运营和发展，以药养医，过度检查、过度治疗的现象也就难以避免。
医疗制度改革是目前政府和社会呼声较高的热点话题，如何改革才能保证医院的正常运行和发展，并不是医院、医保、政府等哪一部门能够孤军推行的。
3.2临床路径及循证医学
国外的经验证明DRGs－PPS是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，其理论基础和方法是循证医学和临床路径。
临床路径（ClinicalPathway，CP）是指医生、护士及其他医疗专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化规范化医疗检查和处置流程。也就是说，CP是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式。CP作为一种较为科学的工具，可提出最佳治疗计划，有助于弥补由于医生水平不同导致的治疗效果差异，在不增加医疗服务的同时可适当减少与控制不必要的医疗服务，从而减少临床处理的随意性，缩短平均住院日，降低医疗成本，提高医疗护理质量。
循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质并促进临床医学的发展，从而更有效地为患者服务并保障人民的健康。
目前，国家卫生部正在出台部分疾病治疗的临床路径，所有疾病的治疗全面出台更为科学化的、规范化的、合理化的临床路径需要较长时间。况且，人类医学是一门经验科学，许多未知因素难以预料。菌种的变化，患病个体的差异，统一的临床路径，治疗效果是否相同，这些都给医务人员带来棘手的问题。实施了DRGs－PPS，是否出现医院或科室减少收治或婉拒重症、有合并症或有并发症的患者；故意夸大病情，在编码上取巧；或者促使不需住院的患者住院。需要有关部门监管。
3.3影响按病种付费模式推行的因素
3.3.1各部门持有观望心理，地方财政困难，医疗机构的政府财政补贴不能保证到位。政府区域卫生规划有待加强，卫生资源分配更需合理。
3.3.2医院以药养医机制不能被破除，公立医院过于市场化，同一区域，大型医疗设备重复投入，各医院为了医疗资产的保值增值，不得不多检查，重复检查。另外，由于众所周知的原因，医生往往喜欢多开药、开贵药。
3.3.3患者的期望值增高
随着物质生活水平的提高，人们对健康的需求也在不断提升。患者对就医条件、医疗水平、服务质量都有较高的要求，医院不得不重建或改造门诊、病房大楼，改善就诊、住院环境，引进高层次人材，增加医疗服务人员，这些，都大大增加了医院的建设成本和劳务成本。患者的经济状况、教育背景、参加的医保种类以及对按病种付费的认识影响着他们对医院实施的临床路径的态度，可能出现不愿意遵从临床路径的治疗，追求使用高档药、延长住院时间、小手术要求高级专家做。也就是说，想用较低的费用享受最优质的服务。或者出现只能治疗好转的慢性病并发症要求治愈等等，甚至引起纠纷。需要政府设立鉴定仲裁机构，协调解决相关问题。
3.3.4按病种付费标准的制定难度大
按病种付费在我国推行缓慢的原因除了其标准的制定需要多年具备大量的数据样本做基础外，更重要的在于推行的结果如何能够让病人、医院、医保部门特别是卫生部门各方面都能满意，达到多方共赢。如果解决不好按病种付费实施过程中所遇到的诸如付费标准、服务质量、部门间有序协调等问题，那么给许多国家解决了医疗费用控制这一命题的DRGs在我国准难以顺利推行。按病种付费对一些基层医院会有“甜头”，但对于大多数医院来说，尤其是三级甲等医院难以接受，三级医院收治的大都是病情危重复杂、并发症多的病人，医院高层次人材济济，科研教学任务重，医疗运营成本远远高于其他基层医院。同时也由于受到费用的限制，新技术新业务的开展也会受到阻碍。看似有利于医患双方的按病种付费的举措，实际上难以实现双赢。如果同种同组病人的按病种付费的标准制订一致的话，意味着医院等级越高利润越低。在制定按病种付费标准时应考虑医院等级不同，费用标准也应不同。准确测算医疗成本，理顺医疗服务价格。制定按病种付费标准是国家发改委、社保、卫生以及政府协调等部门协同完成解决的问题。
所以，按病种付费并不是一个简单的形式问题，而是涉及标准、质量、法律、道德、监管等一系列的复杂工程。目前，由于财政补贴缺乏，医院以药养医、过度治疗、过度检查的现象确有存在。实现按病种付费的全面覆盖，除了医疗机构、社保部门、患者几方面因素外，政府因素极其重要。主要涉及政府、财政、协调、治安、监管等诸多问题。