经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的系统评价

论文摘要

研究背景股骨转子间骨折是常见的髋部骨折,约占髋部骨折的50%,好发于老年人。保守治疗因长期卧床,容易引起各种并发症,死亡率高,目前多主张积极手术治疗。治疗转子间骨折国内常用的内固定材料有：动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）、GAMMA钉、PFNA等。DHS自1955年发明以来得到了广泛的应用,其具有静力性、动力学加压作用,对于固定股骨头、颈的把持力和固定效果好。其缺点是控制旋转移位能力较弱,常需要合用1～2枚拉力螺钉。另外,DHS手术损伤大,手术时间长,对耐受手术能力差、术后恢复慢的患者不宜采用。20世纪90年代,Gotfried研制出一种治疗股骨转子间骨折的新型微创内固定钉板系统——经皮加压钢板（percutaneous compression plate, PCCP）。该系统的支持者认为其操作具有微创、出血少、手术时间短、术后感染率低、痛苦小等优势。然而有学者通过临床试验,提出PCCP比起DHS并无明显优势。目前学术上对于PCCP和DHS的优劣仍存在争论,对于股骨转子间骨折的内固定材料选择上仍未能达到意见统一。目的系统评价经皮加压钢板（percutaneous compression plate, PCCP）和动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）治疗股骨转子间骨折的疗效。通过以下方面观察PCCP和DHS的优劣：1、手术时间2、术后感染率3、术后死亡率（≤1年）4、住院时间方法1、根据不同的研究目的,按PICO程式（Participant, Intervention, Comparator, Outcome）制定相应的详细的纳入与排除标准（包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量）,同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略,所选择的文献设计类型为随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）和半随机对照试验（controlled clinical trials, CCTs）。2、计算机检索MEDLINE（1966年至2010年12月）、PUBMED（1974年至2010年12月）及中国生物医学文献数据库（1979年至2010年12月）,手工检索相关的中英文骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs或CCTs研究文献,即PCCP与DHS内固定比较治疗成人股骨转子间骨折的RCTs或CCTs。3、按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法进行质量分级,包括A、B、C三个等级。4、在严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局测量指标的数据提取,采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference,WMD）表示,并计算其95%可信区间（confidence interval,CI）。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析,并采用χ2检验判断各研究间的异质性,检验水准为α=0.1,以I2分析异质性大小,I2<25%时,无实质性异质性,25%<I2<50%时异质性为中等,I2>50%时有实质性异质性,此时如有合并分析,则采用随机效应模型。若各临床试验提供的数据不能进行Meta分析,仅做描述性的定性分析。敏感性分析：采用固定效应模型分析的结果与随机效应模型分析的结果比较,如果一致,则表明结果稳定。结果共纳入4个实验,RCT 3篇,CCT 1篇,共557例,其中PCCP246例,DHS 311例。4个研究均描述了随机方法,1篇说明了隐藏分配方案,4篇均无描述是否采用盲法。在随访期间内,1篇出现失访,因此纳入的4个研究质量均为B级,可能出现中度偏倚。Meta分析结果显示：1、手术时间：4个研究均纳入,RCT 3篇,CCT 1篇,PCCP 232例,DHS 293例,共525例。4个研究质量均为B级,可能出现中度偏倚。资料结果分析显示,PCCP组与DHS组手术时间差异无统计学意义（WMD=-10.96,95%CI -26.47～4.56,P=0.17）。2、术后感染率：3个研究比较了PCCP与DHS的术后感染率,PCCP193例,DHS 249例,共442例,RCTs2篇,CCTs 1篇。结果显示PCCP组与DHS组的术后感染率差异无统计学意义（RR=0.43,95%CI 0.55～1.28,P=0.13）。3、术后死亡率（≤1年）：4个研究均纳入,RCT 3篇,CCT 1篇,PCCP 246例,DHS 311例,共557例。4个研究质量均为B级,可能出现中度偏倚。资料结果分析显示,PCCP组与DHS组术后死亡率（≤1年）差异无统计学意义（RR=0.88, 95%CI 0.55～1.40,P=0.58）。4、住院时间：3个研究比较了PCCP与DHS的术后感染率,PCCP193例,DHS249例,共442例,RCTs2篇,CCTs 1篇。结果显示PCCP组与DHS组的住院时间差异无统计学意义（WMD=-0.77,95%CI -2.09～1.94,P=0.94）。结论随着社会老龄化问题的加重,股骨转子间骨折因较常见、易引发严重并发症、死亡率较高、治疗较困难等原因而越来越引起重视。20世纪90年代后,随着骨折微创治疗观念的提出并逐步实现于临床,部分传统的骨折内固定器械正被新型微创器械所取代。PCCP正是以“微创治疗股骨转子间骨折”的理念被发明并运用于临床,有望取代传统的DHS。该系统由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。骨折在x线透视下闭合复位,采用经皮小切口“不接触”技术在体内完成内固定组装。陈滨等认为,PCCP内固定法治疗股骨转子间骨折,具有稳定、微创及安全性等优点,闭合复位而无需暴露骨折端,术中创伤和出血少；骨质损害较轻,双轴固定更能预防旋转的稳定性；伸缩式颈螺钉可控制骨折端的压缩,以及提供微动环境,促进骨折生长；锁定系统整体稳定性强。Brandt等通过生物力学研究得出结论,PCCP在控制骨折的轴向和旋转移位比DHS更佳。另外,有学者认为PCCP有利于骨质疏松患者骨折愈合,股骨头切割率较低。然而,有不少学者通过临床研究,认为PCCP只是在理论上存在优势。本文从循证医学的角度,探讨研究两种内固定材料在手术时间、术后感染率、术后死亡率、住院时间的差异,为临床决策提供证据。1、对于PCCP和DHS手术时间的比较,本Meta分析结果显示两组的手术时间差异无统计学意义,不能证明两者的手术时间长短存在差别。但PCCP有比DHS手术时间缩短的趋势,随着临床应用范围越来越广,手术时间有望进一步缩短。2、在术后感染率方面,从现有的资料分析,两组结果之间的差异亦没有统计学意义。还需要开展更多高质量、大样本的临床随机对照试验以增加证据的强度。3、目前的证据表明,PCCP和DHS的术后1年内死亡率没有明显差异。股骨转子间骨折因好发于老年人,所以整体的死亡率比较高。死亡率受多种因素影响,要明确PCCP和DHS之间的术后死亡率之间有无明确差异,需要排除其他影响因素、高质量、大样本的随机临床对照试验。4、不能证明两组的住院时间有差异,需要更多的资料做出进一步的对比分析。5、综上所述,虽然PCCP和DHS在手术时间、术后感染率、术后死亡率（≤1年）、住院时间之间差异均无统计学意义,但从趋势来看,PCCP更有优势。6、本研究的局限性在于：①纳入的文献数量较少,文献质量等级均为B级,RCT 3篇、CCT 1篇,可能出现中等程度偏倚；仅收录了以英文公开发表的文献,消弱分析的权效；发表、地区和入选标准等偏倚是系统评价的潜在严重问题。以上问题可能使本研究结果的准确性受到限制。②PCCP作为较新的技术（尤其在国内）,相关的文献不多,未能广泛应用,对其评价受到局限,有必要等待技术成熟、应用广泛后进一步全面对比评价。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 第一章 经皮加压钢板（PCCP）与动力髋螺钉（DHS）治疗股骨转子间骨折的系统评价
• 一、资料与方法
• 二、结果
• 第二章 股骨转子间骨折治疗现状
• 一、创伤机制
• 二、骨折类型
• 三、治疗方案
• 四、DHS与PCCP的比较
• 五、结语
• 参考文献
• 附录 英文缩略词
• 成果
• 录用证明
• 致谢
• 统计学证明