秦巍赵春艳杜景辰孟昕(黑龙江省医院心血管外科150036)
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0227-02
气管切开术(tracheotomy)是解除上呼吸道梗阻，清除呼吸道分泌物，辅助机械通气和保证呼吸道通畅的基本措施之一。2004年11月～2012年7月，我院采用经皮气管切开术(Percutaneoustracheotomy，PT)救治危重患者140例，取得满意的临床效果。
1临床资料与方法
1.1一般资料本组140例，男111例，女29例。年龄17～81岁，平均52.1岁。重型颅脑损伤34例；脑卒中11例；急性呼吸窘迫综合征43例；有机磷农药中毒11例；严重胸部创伤16例；喉部水肿9例(药物过敏3例，化学烧伤6例)；心源性休克8例；高位截瘫8例。合并凝血功能障碍者19例。16岁以下；颈部解剖异常；气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤者的病人被排除在本研究之外。手术器械：14G套管针，J形带助推器导丝，直径2.0、4.0mm的扩张管，扩张钳，气管切开导管及气管切开包1套(SIMSPortexUK)。
1.2方法患者体位和局部麻醉方法均与传统气管切开术相同。术前清除呼吸道分泌物，加强吸氧。颈前正中线处选择第2～3或3～4气管软骨环间隙作为穿刺点，在穿刺点作一长约1.5cm的横向皮肤切口，套管针针尖指向骶尾侧，与纵轴呈200～300角维持适当负压穿刺，进针有突破感回抽有大量气体表明进入气管，拔出针芯将套管留在原位，再次抽出气体即确认套管在气管内，置入导引钢丝(10.0～15.0cm)后拔除套管，按由细到粗顺序用扩张管逐次扩张，沿导丝将扩张钳插入气管内水平方向向两侧扩大创口至创口直径1.0～1.5cm，此时可见气体和痰液涌出，顺导丝放置气管切开导管，拔除管芯及导引钢丝，向气切导管气囊内注气5～8ml，敷盖凡士林纱布及无菌纱布，导管两侧系带环颈后打结固定。若患者原有气管插管，在穿刺前应将气管插管远端斜口退至穿刺点以上气管内，再行固定，以免防碍导丝顺利置入。术后切口可有少量渗血，一般局部压迫即可止血。术中和术后严密监护，保持气道通畅，常规X线胸片检查。
2结果
本组手术顺利完成134例(95.7％)。改用传统气管切开术6例，其中2例因颈部肿物出血(1例为甲状腺肿大，1例为脂肪瘤)，4例因肥胖不能平卧或颈部手术后解剖标志不清。术中出现室上性心动过速2例，其中1例自行复律，1例药物复律。术中未出现大出血、窒息、气胸及食管损伤等并发症。PT手术时间自切皮至气囊充气4～15min，平均8.4±3.1min。切口局部血肿3例，切口感染1例。经穿刺、结扎出血点、放置引流条、抗感染治疗痊愈。皮下气肿3例，考虑为气切导管气囊漏气，呼吸机高压气体进入皮下组织所致。84例拔管后切口愈合时间2～5天。2例拔管后切口疼痛，吞咽时加重，对症处理后疼痛消失。随访72例，随访时间2～6个月，3例患者诉气管内异物感，纤维气管镜检查未见气管狭窄及瘢痕形成。余者切口愈合良好，无气管狭窄者。
3讨论
经皮气管切开术是目前在国外被广泛采用的新技术。其4.0％的并发症发生率低于传统气管切开术的18.9％[1]。本组并发症发生率为5.6％，与国外文献报道相近。与传统气管切开术相比较，具有以下优点：①切口小，钝性分离组织少，损伤血管、神经、甲状腺、食管等的机会明显减少。②由于其扩张过程是逐渐进行的，并且扩张直径与气切套管吻合良好。术后发生皮下气肿、出血、脱管和切口溢痰等并发症减少。③切口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小。④操作时间短，穿刺针进入气管后即开放了气道，在极短时间内改善低氧血症。⑤操作简单，可单人操作[2,3,4]。我们认为施行经皮气管切开术应注意以下几点：①操作时导引钢丝始终留置于气管内，保持导丝在操作过程中能自由滑动，防止导丝扭曲或脱出继而损伤其它器官。②有颈部肿物的患者，特别是甲状腺肿大的患者，须慎行手术。本组有1例甲状腺肿患者，因气切导管置入困难，反复插管、扩张创口致活动性出血，改行传统气管切开术探查证实为甲状腺峡部损伤。③对于肥胖患者，切开皮肤后用血管钳钝性分离皮下组织至气管前筋膜，用手指摸清气管软骨环间隙后再行穿刺。④套管针穿刺气管及之后送入导丝是PT手术的关键。操作者术前清楚界定颈部解剖标志，术中用拇指及示指固定气管，穿刺针针尖指向骶尾侧，有助于将导丝留置在气管内。置入导引钢丝经过隆凸时有咳嗽反射，提示导丝在气管内。如咳嗽剧烈或有心血管反应可用2％利多卡因2ml行气管黏膜表面麻醉。⑤要求操作者能熟练进行传统气管切开术。术前准备常规气管切开包。凝血功能障碍在危重症患者中较为常见，通常被认为是气管切开术的禁忌症。本组中有19例凝血功能障碍患者行PT手术，无大出血、渗血不止等并发症。Kluge等的研究表明经皮气管切开术适用于重度血小板减少病人[5]。
经皮气管切开术的开展，提高了非专科医生床旁执行气管切开手术的可能性，这对危重患者的抢救和治疗尤为重要。在不能进行气管插管情况下，该手术还可作为急救手段之一[6]。
参考文献
[1]MeyerM，CritchlowJ，MansharamaniN，etal.Repeatbed-sidepercutaneousdilationaltracheostomyisasafeprocedure.Criticalcaremedicine，2002，30(5)：986-988。
[2]CothrenC.Evaluationofanewtechniqueforbedsidepercutaneoustracheostomy.AmJSurg[J]，2002，183：280—282.
[3]FrovaG.QUintelM.Anewsimplemethodforpercutaneoustracheostomy：controlledrotatingdilation.Apreliminaryreport.IntensiveCareMed[J]，2002，28：299—303.
[4]UchiyamaA，MoriT，ImanakaH，eta1.Physiologiceffectsoftranstrachealopenventilationinpostextubationpatientswithhighupperairwayresistance[J].CritCareMed，2001，29(9)：1694.
[5]KulgeS，MeyerA，KuhneltP，etal.Griggswm，MyburghJA，WorthleyLIG.etal.Percutaneoustracheostomyissafeinpatientswithseverethrombocytopenia[J].Chest，2004，126(2)：547-551.
[6]张振平.院前急救中经皮扩张气管切开术的应用价值[J].中国急救医学，2004，24(1)：47.