侯云华（黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）27-0368-02
【关键词】胃造瘘术胃大部切除术胃癌根治术手术室护理配合
胃造瘘术
手术主要步骤
1.腹正中切口
2.显露胃体，于胃前壁中部或偏左侧作一浆肌层荷包缝合
3.于荷包缝线中央切开胃壁、吸净胃内容物
4.置入胃造瘘管，结扎、剪断荷包缝线
5.距原荷包缝线外1cm处做第2层荷包缝合，结扎、剪断缝线
6.造瘘管穿过大网膜，使大网膜覆盖于造瘘处，引出体外并固定
7.关腹
护理配合
术者用纱垫包裹、牵出胃体，递长平镊协助，小号圆针4号丝线作荷包缝合；
递盐水纱布围绕于荷包周围、小号尖刀片切开，吸引器吸引内容物、更换吸引器头；
递长平镊夹持胃壁、中弯血管钳协助置管，打紧荷包线，递组织剪剪线；
递小号圆针4号丝线作荷包缝合，打紧荷包线，递组织剪剪线；
递大号刀片于右上腹部切开皮肤，血管钳协助戳口引出造瘘管，大角针4号丝线固定。
胃大部切除术(毕式I式)
手术主要步骤
1.腹旁正中切口
2.牵开切口，充分暴露胃部
3.游离
(1)游离胃大弯：提起胃体，切开胃结肠韧带；沿胃大弯向左右游离，切断胃网膜血管通往胃壁的各分支至幽门部，仅保留胃网膜左血管最上的1～2支
(2)游离胃小弯：
A.于胃小弯处切开肝胃韧带
B.向左游离至预定切除部位，切断、结扎胃左动脉胃左动脉的小分支
C.向右游离至幽门部，切断、结扎胃右动脉
(3)游离、切断十二指肠：
A.分离十二指肠球部约2mm
B.结扎胃十二指肠动脉的小分支
C.切断十二指肠
D.包裹远端残面
4.切除胃大部按照预定切线切断胃体，闭合小弯侧的断端，大弯侧的断端不封闭，其切线口径与十二指肠的直径大致相等
5.胃肠道重建上提十二指肠断端，与胃大弯侧直接吻合，吻合前切除胃及十二指肠被血管钳压榨的组织，吸除内容物
6.彻底止血，于吻合口处放置负压引流管
7.关腹
护理配合
递腹腔自动拉钩牵开腹腔；
递纱垫包裹胃体提起，递电刀于胃大弯无血管处切开；递中弯血管钳2把依次钳夹，组织剪剪断，0号或1号丝线结扎；
递长平镊协助，电刀于无血管区切开；
递中弯血管钳2把依次钳夹组织及血管，组织剪剪断，0或1号丝线结扎；
递分离钳、中弯血管钳钳夹胃右动脉，组织剪剪断，4号丝线分别结扎，近端递小圆针1号丝线再次缝扎；
递中弯血管钳2把依次钳夹、组织剪剪断，1号丝线结扎
递蚊式钳钳夹，组织剪剪断，0号丝线结扎；
递有齿血管钳钳夹近端，60cm残端闭合器夹闭远端，小号尖刀片切断，消毒液纱布擦拭；
以大纱布包裹，7号丝线捆扎；
递小弯有齿血管钳钳夹胃大弯侧，60cm残端闭合器闭合胃小弯侧，远端递有齿血管钳分别钳夹，小号尖刀片切断，消毒液纱布擦拭残面，移除标本；递小圆针1号丝线加固缝合弯侧；
将钳夹十二指肠与钳夹胃的有齿血管钳靠拢，递小圆针1号丝线间断缝合后壁浆肌层，递小号尖刀切除边缘受损组织，消毒液纱布擦拭残面，吸引器吸净胃内容物，更换吸引器头；递小圆针1号丝线间断全层内翻缝合；
递大号刀片切开，中弯血管钳协助，于右上腹部戳口引出，大号三角针4号丝线固定。
胃大部切除术(毕式Ⅱ式)
手术主要步骤
1.切除胃大部
2.胃肠道重建
(1)彻底闭合十二指肠远端残面
(2)剪开屈氏韧带，游离十二指肠空肠曲，便于吻合
(3)切开横结肠系膜，向上提出空肠
(4)腔内吻合器胃肠吻合法：
A.空肠侧准备：距屈氏韧带6～8cm为宜，做好吻合准备
B.胃侧准备
C.完成吻合，检查吻合口及两侧吻合圈是否完整
(5)闭合胃残端，包裹吻合口
3.止血、放置引流、关腹
护理配合
以结肠后半口吻合法为例
递小号圆针1号丝线再次间断加固缝合；
递长平镊协助、组织剪剪开韧带，递中弯血管钳2把依次钳夹组织，组织剪剪断，1号丝线结扎；
递电刀于横结肠系膜无血管区切开，递长平镊夹持空肠；
递小号圆针4号丝线作荷包缝合；小号尖刀片于荷包内切开，组织钳钳更何况切口肠壁，递消毒液纱布擦拭，放入合适的吻合器，收紧荷包线；
松开大弯侧有齿血管钳，递吸引器吸净内容物，插入吻合器身；分离钳戳破胃前壁，引出中心杆；
对接抵钉座与中心杆，完成吻合；退出吻合器，协助检查；
递60cm残端闭合器夹闭，小号尖刀片切除大弯侧边缘被压榨的组织，递消毒液纱布擦拭；递小号圆针1号丝线间断加固缝合。
胃癌根治术(以全胃切除术为例)
手术主要步骤
1.腹旁正中切口
2.游离与切除全胃
(1)自结肠中部，至脾脏下沿，沿横结肠边缘切断胃结肠韧带
(2)显露幽门部，分离、切断胃网膜右动、静脉，清除幽门下区淋巴结
(3)切开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠，清除幽门上方、胆总管下方、胰头后方淋巴结
(4)切开肝胃韧带达贲门右侧；分离、切断胃右动脉，清除肝动脉、胆总管周围及胰腺上缘淋巴结
(5)于幽门远侧2～4cm处切断十二指肠
(6)切断、结扎胃冠状静脉及胃左动脉；清除腹腔干、脾动脉周围、贲门右旁、小网膜淋巴结
(7)切开脾脏外侧腹膜、膈肌裂孔的腹膜；剪断左侧三角韧带
(8)显露、分离食管下端，清理周围淋巴结，切断两侧迷走神经
(9)切断食管
3.食管-空肠腔内吻合器吻合
(1)食管端(荷包缝合器法)
(2)切断空肠：距十二指肠悬韧带约15cm处切断
A.远端：与食管作端端吻合，检查吻合口及吻合圈是否完整，然后关闭远侧残端
B.近端：与空肠输出襻做端侧吻合，两吻合口间的距离不少于30cm
4.止血、放置引流管、关腹
护理配合
术者用纱垫分别包裹，提起胃体、大网膜，递电刀于胃结肠韧带无血管处切开；递中弯血管钳2把依次钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎；
递腹腔拉钩牵开胃及横结肠；递分离钳分离，小直角钳、中弯血管钳依次钳夹血管，组织剪剪断，4号丝线结扎，近端递1号丝线再次结扎；
递长平镊协助，电刀切开十二指肠外侧腹膜及覆盖肝十二指肠韧带腹膜，长平镊夹持淋巴结，组织剪剪除，如遇出血递中弯血管钳钳夹，1号丝线结扎；
递长平镊夹持、电刀切开韧带；递小直角钳、中弯血管钳钳夹血管，组织剪剪断，4号丝线结扎，近端1号丝线再次结扎；长平镊夹持淋巴结，组织剪剪除；
递60cm残端闭合器、有齿血管钳分别夹闭远、近端，小号尖刀片切断，消毒液纱布消毒，近端递大纱布7号丝线包裹捆扎，远端递小号圆针1号丝线间断加固缝合；
递小直角钳、长弯血管钳钳夹血管，组织剪剪断，4号丝线结扎；递小号圆针1号丝线于胃左动脉近心端再次缝扎；递长平镊夹持淋巴结、组织剪剪除；
递S拉钩向内侧牵开脾脏，长平镊协助，电刀切开腹膜，上达贲门；递长弯血管钳2把钳夹韧带，组织剪剪断，4号丝线结扎；
递S拉钩牵开肝左外叶；小直角钳、长弯血管钳游离、钳夹神经，组织剪剪断，1号丝线结扎；长平镊夹持淋巴结，组织剪剪除；
递直角氏钳夹食管远端，组织剪剪断，消毒液纱布擦拭，标本移除；
切断食管前递荷包缝合器夹持，穿入荷包线；递组织钳夹持、牵开食管残端，置入吻合器抵钉座，收藏紧荷包线，以备吻合；
递60cm残端闭合器、肠钳依次于近、远侧夹闭空肠，小号尖刀片切断，消毒液纱布擦拭；
递吻合器身经空肠断端置入，中心杆戳破肠壁引出，与吻合肥市器抵钉座对接吻合，递60cm残端闭合器夹闭断端；
递电刀切开输出襻空肠，口径与近端空肠口相当，消毒液纱布擦拭，3/0可吸收缝线连续缝合，小号圆针1号丝线间断加固缝合。
参考文献
[1]侯美凤，孙细玉，黄佩兰，整体护理在手术室的应用及探讨[J];护士进修杂志;1999年11期.
[2]王莉蓉，王耀芝，王蓓，手术室护理风险及防范措施[J];现代护理;2007年10期.
[3]杨冬妮.预防手术感染的控制策略[J];当代护士(学术版);2009年02期.