湖南省长沙市第一医院内分泌代谢科/长沙市糖尿病研究所湖南长沙410000
【摘要】负压封闭引流（vacuumsealingdrainage，VSD））是近十余年研究兴起的新式引流方法，是指通过将伤口使用特殊材料覆盖封闭并置于负压下一段时间，以达到促进清创和伤口愈合的治疗目的。近年来，负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡患者中的应用越来越广泛，能有效促进糖尿病足溃疡的愈合。目前对于负压引流技术在糖尿病足溃疡中的作用机制得到越来越多的研究，将为糖尿病足的治疗带来新的方向。
【关键词】负压封闭引流；糖尿病足溃疡；研究进展
糖尿病足（DF）是由糖尿病引起的不同程度周围神经病变和（或）下肢血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。糖尿病足以进展快、病程长、难治愈、致残率高、致死率高的特点成为糖尿病最重要的并发症之一。负压封闭引流技术（VSD）是一种可快速促进创面愈合的治疗方法，有效促进血流增加与蛋白合成，促进肉芽组织生长，减少换药次数和痛苦[1-2]。研究证实[3-5]，通过负压封闭引流的方式对糖尿病足溃疡进行早日促进，可促使患者创面早日愈合、防止病情进展加重引发更为严重的不良后果。为更好的发挥负压引流在促进糖尿病足溃疡患者康复中的作用，下面，将对负压封闭引流在糖尿病足溃疡治疗中的研究进展进行详细阐述。
1负压封闭引流技术的概述
1993年德国的Fleischmann教授首先将负压封闭引流（vacuulnsealingdrainage，VSD）技术应用于临床。在1994年时，被裘华德教授引进国内。负压封闭引流是用VSD敷料覆盖或填充创面后，用生物半透性薄膜将其封闭，VSD敷料内含多侧孔引流管，将引流管连接至负压源，对创面进行持续负压封闭引流。目前，已有大量实践研究证实，将负压引流创面疗法应用到糖尿病足溃疡的治疗中可有积极效果，相较于传统疗法，负压引流创面疗法不仅可使创面与外界完全隔绝，使局部环境接近生理环境，进而有效避免创面污染和感染；同时，还可有效促进患者创面血液循环，减轻组织水肿，促进创面早日愈合，因而近年来在临床中的应用越来越广泛[6]。
2负压引流治疗糖尿病足溃疡的作用机制
目前，临床学者关于负压封闭引流治疗糖尿病足溃疡的作用机制尚未完全达成共识，但主流观点认为，通过牵拉对合创口两边、改善创面周围环境，进而有效增加患者创面周围血流量、改变患者系统反应是负压引流治疗糖尿病足溃疡的主要原理。
在使用负压引流法对糖尿病足溃疡进行治疗时，通常会使用到密封生物膜、泡沫材料以及可控负压吸引装置，在具体的治疗过程中，临床医生首先会对患者一般情况进行评估，其次再以评估结果为依据选择适合的治疗参数，最后再将上述三类装置向相连接已在患者创口表面形成一个相对密封的环境，并在封闭引流的作用下对患者创面及腔隙内的渗液进行有效处理，从而帮助患者改善下肢微循环、实现治疗目的。从上述治疗过程中可以发现，负压引流治疗糖尿病足溃疡的作用效果的发挥受密封生物膜、泡沫材料的影响较大，为保证泡沫提供的负压足够均匀，以使皮瓣更好地贴附，在进行具体的材料选择时，应优先适用可压缩性的、可适用于各种创面的泡沫材料，以保证液体引流的有效性[7-8]。
此外，近年来，随着临床研究的不断深入、分子学与医学临床应用的不断融合，相关学者通过微观的方法对管壁张力以及细胞变异的形态和模式进行分析后提出[9-10]，胞外液体的转化和力传导可能是负压引流装置治疗糖尿病足溃疡的主要作用机制，但在具体的实验中，该方法还存在较多局限性，如患者疼痛感强烈且随着厌氧菌群的增长、患者可能出现创面愈合延迟的情况等。因而有待进一步研究和完善。
3负压引流在糖尿病足溃疡治疗中的应用
3.1应用现状
在负压封闭引流治疗糖尿病足溃疡的应用之初，相关临床操作的开展大多是以过往的临床经验、小群组研究、个案报道等为主要依据的，因此治疗效果并不总是完全令人满意，但同时，上述研究又都不同程度的显示了负压封闭引流治疗在减少患者换药次数、缩短患者住院时间等方面的优越性[11]。在一项以100例糖尿病足溃疡患者为对象的研究中，相较于未接受负压封闭引流治疗的对照组患者，在常规治疗基础上接受负压封闭引流治疗的观察组患者其临床治疗效果明显更优，其中，观察组患者足溃疡的平均愈合时间早23d左右，而对照组患者则在43d左右，两组数据的组间比较具有明显差异（P<0.05）为42．8d，创面完全愈合或二期愈合或手术闭合。Eroz等E6]研究24例DF溃疡患者，NPWT组肉芽组织形成和溃疡面积缩小比对照组快。Armstrong等L7]研究经跖骨截肢术的162例DM患者NPWT和现代湿性创面治疗比较。通过经皮氧分压或足趾压力测定（≥30mmHg）证实足部有充足的血运。与此同时，观察组中所有患者未经二期手术便达到了100％上皮形成，而对照组患者中4例需要进一步手术或截肢治疗。截至目前，我国关于负压封闭引流治疗糖尿病足溃疡的研究不断增多，负压封闭引流治疗糖尿病足溃疡的临床疗效也得到众多专家学者的认可，但在具体细节的应用方面还有待进一步深入研究。
3.2适应证、禁忌证
就现阶段临床研究情况来看，负压封闭引流治疗的绝对禁忌证包括有肿瘤的伤口、大量坏死组织未去除的伤口、伤口基底有脆弱的大血管或脏器。相对禁忌证包括有活动性出血的伤口、暴露的血管、有较深和形状复杂的窦道、严重感染的伤口[12-13]。在适应症方面，主要包括溃疡、急性伤口以及皮瓣移植和烧伤，其中，溃疡又可具体分为慢性溃疡和压力性溃疡，对于合并上述症状的患者，为保证治疗安全性，应当最初48h持续负压50～75mmHg或者125～175mmHg，并在48h内更换敷料。急性伤口又可具体分为急性、亚急性、外伤性和裂开性创伤，最初48h间断负压125～175mmHg以及48h内更换敷料是应对此类患者的主要途径。皮瓣移植和烧伤又可具体分为网孔皮瓣移植、新鲜皮瓣和居于两者间的皮瓣，对于此类患者，最初48h持续负压125mmHg是有效应对措施，48h更换敷料[14]。
3.3使用方法
根据糖尿病足溃疡形状及大小修剪一块或数块敷料，使其适宜覆盖创面，确保创面与敷料充分接触，无空腔，边缘采用间断缝合法固定敷料，硅胶引流管可从创面周围直接引出对于创口部位凹陷处，填塞小块敷料形成阶梯，利于凹陷部位充分引流；对于创面周围皮肤予以清洁处理，再予７５％酒精清洁，待酒精挥发后再予透性薄膜黏贴封闭整个创面，且薄膜超出创面周围３～５cm，引流管连接负压吸引器，负压调整在－120～－250mmhg，打开负压装置，观察有无漏气等，如存在漏气可使用薄膜在相应部位黏贴加固，负压大小根据创面及引流液体情况等调整；在引流过程中注意观察患者有无活动性出血等，如出现活动性出血等，可行降低负压等对症处理，同时注意监测凝血功能等；负压封闭引流装置如出现漏气，需及时封闭；如发现敷料积血、积脓等，需及时更换敷料；如出现引流物过于黏稠或创面坏死组织过多等导致引流管阻塞，需及时予生理盐水冲洗或者更换引流管等；一般２～４ｄ更换一次敷料；如分泌物减少、肉芽组织新鲜，则取下负压封闭引流敷料，覆盖无菌生理盐水纱布，等待其自行愈合；如未明显好转，则继续负压封闭引流[15]。
4负压封闭引流术在糖尿病足中应用展望
综上所述，负压封闭引流技术通过改善糖尿病足创面的血流及氧供，促进生长因子及肉芽组织的生长，降压基质金属蛋白酶表达及抑制细菌生长等机制，相比传统的换药方式，减少患者换药次数、缩短患者住院时间，能有效促进糖尿病足溃疡的愈合，具有更加显著的临床疗效，从而减轻患者痛苦及减轻经济压力，然而，有关负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡治疗中的机制还有待进一步深入研究，方法还有待改善，需要提供更多的理论依据及实践进一步优化治疗方案及取得更佳的疗效。
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