徒宏亮南京市江宁区方山社区卫生服务中心211100
【摘要】目的：探讨难治性高血压的分类，临床诊断及社区治疗体会。方法：2010年2月~2015年2月社区就诊的680例高血压病患者进行临床判断并分类，在改善生活方式的基础上，应用了最佳剂量且合理联合的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1~3月后，血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的102例高血压在管理上归纳为难治性高血压（resistanthypertension，RH）即顽固性高血压。分别给予分析治疗病因，改良生活方式，联合应用降压药物，处理合并症等治疗。结果：其中78例为真性难治性高血压，约占76.5%，18例为继发性高血压，占16.7%，6例为假性难治性高血压，约占6.8%。给予去除病因，联合应用3-4种及以上降压药治疗2个月，每2～4周随访1次至少连续随访2个月以上，79例基线诊室血压降至目标值140/90mmHg以下，或伴有糖尿病、慢性肾脏病诊室血压130/80mmHg；24小时动态血压诊室SBP<140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP<130mmHg，约占78.3%；19例诊室目标血压值始终>140/和（或）90mmHg，24小时动态血压，诊室SBP≥140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥130mmHg，上转心血管或相关专科处置，约占18.5%；4例2月~2年内分别死于心（心肌梗死）肾（肾功能不全）脑（脑卒中）并发症，约占3.2%。结论：难治性高血压通常血压高、病程长、心脑血管并发症多，严重者面临死亡。社区高血压人群是我国慢病防控的重点，对于难治性高血压而言，社区全科医生可以早期通过对心血管危险因素的综合干预，不断寻求新技术方法，及时评估判断病情，优化联合降压方案，有效控制血压，减缓心衰、脑卒中、肾功能不全并发症的发生，降低患者的死亡率。
【关键词】难治性高血压（RH）社区诊治分析
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-242-02
1资料与方法
1.1一般资料：2010年2月~2015年2月就诊的680例高血压病，初诊时收缩压大于等于140mmHg，和（或）舒张压大于等于90mmHg.。经过调节饮食、限盐、适量运动、戒烟、降低体重等改善生活方式并应用最佳剂量且合理使用降压药物1~3月后，578例血压可降至目标水平140/90mmHg以下，占85%。另外观察到其中102例（占15%）血压始终在目标水平之上，根据2011年中国高血压防治指南的标准，在改善生活方式的基础上，足量且合理联合应用3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的这102例高血压在管理上归纳为难治性高血压（resistanthypertension，RH）即顽固性高血压。102例RH中，男50例，，女52例，年龄32~80岁，平均60岁。吸烟史（每周吸烟>15支）21例。饮酒史（每周>2次，每次>120克）20例。高血压家族史42例。糖尿病家族史37例。高血压病史>10年的36例。同时有高血压糖尿病史>3年的29例。伴有各类代谢综合征一项以上的96例。其中肥胖（BMI>27）46例。血脂检测TG、TC、LDL-C、HDL-C中至少一项升高80例。PSG提示轻度以上睡眠呼吸暂停低通气7例。脑MRI提示腔隙性脑梗塞的34例。24小时微量蛋白尿27例。OCTT结果提示糖耐量异常7例。
1.2判断方法：采用诊室血压测定结合结合家庭自测血压及24小时动态血压检测（ABPM）的方法共同确定。经至少3种降压药物（包括一种利尿剂）治疗2月后，94例符合基线诊室血压≥140/90mmHg，24小时动态血压，诊室SBP≥140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥130mmHg。8例需服用4种以上降压药物方能有效控制至目标血压140/90mmHg以内。
1.3病因分析：针对高血压病因进行筛查。根据1尿常规及血尿酸、肌酐等肾功能的基本化验。2血清电解质如血钾水平3甲状腺功能检查4B超或CT检查等。对存在24小时尿蛋白定量指标高于150mg的27例患者进行了排查，7例合并慢性肾病考虑肾性继发性高血压；PSG提示轻度以上睡眠呼吸暂停低通气7例考虑睡眠呼吸暂停低通气综合征；2例甲状腺功能异常并有高代谢综合征；相关检查提示嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症各1例。以上分别予以病因治疗，除1例6个月后死于肾功能不全，其余17例给予继续用药后血压在2月内逐步降至目标值。4例肥胖者分别停用减肥药及激素制剂，2例家庭测量血压经常性目标值以内者予规律用药放松心情调节提供依从性后诊室血压24小时动态血压检测1月内逐步达到目标值。
2结果
102例高血压经评估判断，其中78例为真性难治性高血压，约占76.5%，18例为继发性高血压，占16.7%，6例为假性难治性高血压，约占6.8%。给予去除病因，继续分类联合合理应用3-4种及以上降压药治疗2个月，每2～4周随访1次至少连续随访2个月以上以便药物调整，提高患者治疗依从性，79例基线诊室血压降至目标值140/90mmHg以下，或伴有糖尿病、慢性肾脏病诊室血压130/80mmHg；24小时动态血压诊室SBP<140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP<130mmHg，约占78.3%；19例诊室目标血压值始终>140/和（或）90mmHg，24小时动态血压，诊室SBP≥140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥130mmHg，上转心血管或相关专科处置，约占18.6%；4例2月~2年内分别死于心（心肌梗死）肾（肾功能不全）脑（脑卒中）并发症，约占3.2%。
3讨论
难治性高血压（RH）通常血压高、病程长、心脑肾血管并发症多，严重者面临死亡。专业心血管医生处理起来也时常棘手。积极评估，合理判断，病因分析，多管齐下，联合使用最优剂量的降压药物，将血压有效地控制在目标水平是RH治疗的重要环节。我们在社区慢性病管理服务中积累了针对该类病人如何在专科用药的基础上加入社区诊治康复的相关元素，从而更有利于RH病人的目标降压及康复，讨论如下：
3.1通过社区随访，寻找血压控制困难的因素
3.1.1掌握信息，有无不良生活方式如吸烟、酗酒，饮食不节制、长期睡眠不足、生活不规律，缺乏运动、不当活动等，针对性调节。
3.1.2有无高血压家族史，有无白大衣高血压，是否有精神疾患导致的失眠、焦虑、烦躁、抑郁、A型性格冲动、情绪失控等因素。针对以上容易使交感神经张力增加，儿茶酚胺释放增多，应激性血压过度反应，制定舒缓对策。
3.1.3对医疗认知重视不足，配合依从度欠佳，健康保健意识不强，未经医生同意随意更换停用降压药物的，多采用谈话交流沟通上门随访反复告知，做相关引导。
3.1.4治疗方案不科学，治疗方法不完整。未能及时联合应用不同种类有效降压药物，或药物剂量不足，给药时间不合理，忽视使用利尿剂、螺内酯等。
3.1.5伴有心脑肾合并症或存在继发性高血压的疾病因素。如合并2-DM忽视降糖，合并糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）未能保肾处理。不能有效调节血脂、尿酸；没能合理降低体重；对睡眠呼吸暂停综合征、心功能不全、甲状腺疾病、血清电解质紊乱等未及时进行病因治疗。
3.2利用社区管理，评估药物治疗的合理性和患者依从性
3.2.1治疗方案的药物特别是三联及以上的降压药物是否是适应症，有针对性，种类是否作用累加，有无拮抗；治疗方案的药物剂量是否足够，有无禁忌症和副作用等，通常需要在不同个体中作权衡。在三联及以上的治疗方案中，经验性治疗的药物剂量可能是常规或双倍的可耐受剂量，高肾素及高交感活性的患者可选择肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂；血浆肾素活性增高者应选用B一受体阻滞剂、ACEI、ARB；心率增快者用β一受体阻滞剂或CCB；外周血管阻力增高者选用ACEI、ARB、CCB、肼苯达嗪；血浆容量负荷增加应用噻嗪类利尿剂；血浆儿茶酚胺增高者可选用可乐定、d1一受体阻滞剂；血浆（尿）醛固酮增加时选用螺旋内酯。
3.2.2了解病人的服药依从性通过上门及电话随访，与患者和家属沟通交流，了解患者的服药依从性。听取患者对用药方案的反应及不同时段的用药感受，予以针对性的调整。及时洞察并纠正可能影响用药效果的负面情绪和精神因素，放松愉悦患者心情，增加医患互信，提高患者服药依从性，配合有效的非药物治疗，，养成规律性的生活运动用药习惯，改变造成血压升高难以控制的不良习惯。
3.3因病因症施治
对于专科未能明确诊断的难治性高血压患者，社区处置原则依然遵循在应用包括利尿降压药在内的3种或以上降压药物最佳剂量正规治疗1~3月后目标血压值仍然≥140/90mmHg，必须改用动态血压监测，如果血压正常，按白大衣高血压处理；如24小时动态血压，诊室SBP≥140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥130mmHg要进一步寻找伴随因素并克服。一般建议家庭配备自测血压辅助。血压降到预期目标值后继续巩固治疗，如果血压仍高，应继续寻找并监测病因，及时针对病因治疗。如果未找到（RH）病因，则需评价心脑肾靶器官的损害。如有靶器官损害，要选择合理的保护心脑肾功能的治疗。如无靶器官损害，则可以适当加大降压药剂量增加降压药品种选择可耐受的的联合应用多种药物治疗。
3.4优化社区治疗策略
3.4.1健康指导与心理调节通过定期或经常性的社区健康教育宣讲，引导病员及家属在改善不良生活方式，给予每日控盐（钠盐摄入<6g/d）、低脂、低糖、相对清淡，低嘌呤饮食，鼓励患者并通过家庭成员配合戒烟限酒，早晚适度活动（散步或小幅慢跑15-30分/d），控制总热量摄入、补充均衡维生素矿物质高纤维食物；制造和谐氛围，减轻精神压力，保持心理平衡，调节紧张情绪。
3.4.2药物治疗筛选采用优化的药物联合降压方案，不同个体模式根据血压值全身情况生理指标，选择应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+钙通道阻滞剂（CCB）+噻嗪类利尿剂或再加B一受体阻滞剂合理可耐受的治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可在肾功能允许的情况下根据患者的个体情况加用醛固酮受体拮抗剂/α受体阻滞剂/交感神经抑制剂。
3.4.3有针对性采用个性化降压安抚治疗。对60岁以上患者，选用ACEI+CCB+利尿剂；冠心病患者选用用B一受体阻滞剂+CCB+利尿剂；糖尿病患者选用ACEI延缓肾脏损害；COPD患者一般不适用B一受体阻滞剂。血压下降困难没有达到预定目标值时，要灵活调整用药量用药品种及给药方法并结合24h动态血压监测，可选择不同时间段如清晨起床和晚上睡前服用，同时配合使用相关速效降压药。注意药物可能发生的不良反应，如体位性头晕、咽部不适、咳嗽、耳鸣、黑朦、下肢水肿等症状。
3.4.5合并症的治疗
3.4..5.1RH通常肥胖者制定运动计划，督促适量活动，清淡饮食，均衡营养，减轻体重，控制BM<27。
3.4..5.2RH合并2-DM者应选择使用口服不同降糖药或注射胰岛素制剂。难治性高血压患者中发生IR可引起高胰岛索血症导致交感活性增强，水钠滞留和阻力血管平滑肌细胞增厚。可在应用降压药物的基础上联合使用缓解IR有效的胰岛素增敏剂相关药物如罗格列酮。
3.4..5.3RH合并糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）即糖尿病肾小球病变，应给予氯沙坦，厄贝沙坦或金水宝辅助治疗。
3.4..5.4RH合并高血脂高尿酸等各类代谢综合征者分别予以降脂降尿酸活血通络药物。
3.4.5.5重视处理继发性高血压去除高血压的致病特殊因素，使血压降至正常水平，治疗相关疾病。对肾性高血压的治疗选用能有效地保护肾脏的降压药如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、Ot或B一受体阻断剂、利尿剂等；肾动脉狭窄可选用经皮肾动脉球囊成形术和支架植入；原发性醛固酮增多症病人应用醛固酮拮抗剂治疗；嗜铬细胞瘤可进行手术治疗，肾上腺髓质增生可选择Ot一受体阻滞剂、B一受体阻滞剂治疗；肾交感神经活性增高的难治性高血压，建议实施专业肾交感神经消融介入性RDN技术治疗。
3.5小结难治性高血压（RH）患者通常血压高，病程长，容易累及心、脑、肾等靶器官损害，导致影响生命并发症，严重者死亡。尽早明确的诊断，积极有效地将血压控制在目标水平至关重要。随着我国老龄化社会的来临和肥胖、高钠、低钾、饮酒及各种压力等生活方式因素的影响，难治性高血压（RH）将越来越多的出现于社区人群中，管控难治性高血压，防治与RH相关的心脑肾器官损害，将是我国慢病防控的重要一环，对于社区高血压人群特别是难治性高血压而言，社区全科医生可以早期通过对心血管危险因素的综合干预，不断寻求新技术方法，及时评估判断病情，科学掌握诊断流程，采取综合治疗措施，优化联合降压方案，达到有效控制血压，减缓心衰、脑卒中、肾功能不全并发症的发生，降低患者的死亡率。
参考文献：
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