会东县疾病预防控制中心四川会东615200
摘要：目的分析经皮肾镜联合输尿管软镜在孤立肾合并复发性结石治疗中的应用效果及对患者肾功能的影响。方法收集2014年6月至2018年6月来我院接受孤立肾合并复杂性结石治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组接受经皮肾镜（PCNL）联合输尿管软镜（FU）术进行治疗，对照组单纯使用PCNL术进行治疗，比较两组患者结石清除率、术后并发症发生率和肾功能情况。结果观察组患者结石清除率为86.67%，对照组为60.00%，P<0.05；两组患者治疗后并发症发生率组间差异无统计学意义，P>0.05；观察组患者治疗后肾功能指标明显优于对照组，P<0.05。结论经皮肾镜联合输尿管软镜可有效提高孤立肾合并复杂性结石的结石清除率，对于患者肾功能恢复具有积极促进作用，且临床应用患者无其他明显术后并发症，安全性良好，值得推广应用。
关键词：孤立肾；复杂性结石；输尿管软镜；经皮肾镜
复杂性结石是临床常见的一种结石疾病，其特征为外观呈鹿角状，且患者多伴有肾脏解剖结构和功能的异常，复杂性结石可造成患者出现感染、梗阻，并可对患者的肾功能造成直接损害[1]，严重时危及患者的生命安全。经皮肾镜（PCNL）是临床治疗复发行结石的常用治疗方式，但是无论是单通道和多通道术式均存在一定的弊端，尤其对于孤立肾合并复杂性结石患者，此类患者的孤立肾的血光分布较双肾血管更加丰富，PCNL术在治疗此类疾病时易出现结石清除不彻底和肾脏出血等不良事件，临床疗效并不是十分理想。近年来原来越多的临床报道指出PCNL术联合FU术可有效提高孤立肾合并复杂性结石的治疗效果。为了研究PCNL术联合FU术在孤立肾合并复杂性结石治疗中的应用效果和对患者肾功能的影响，我院进行了PCNL术联合FU术和单纯PCNL术在孤立肾合并复杂性结石临床应用比较，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1临床资料
收集2014年6月至2018年6月来我院接受孤立肾合并复杂性结石治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组接受经皮肾镜（PCNL）联合输尿管软镜（FU）术进行治疗，对照组单纯使用PCNL术进行治疗，观察组患者中男性19例，女性11例，年龄22~56岁，平均年龄32.37±5.38岁，功能性孤立肾14例，解剖性孤立肾16例，结石直径11~35mm，平均直径18.68±4.59mm，病程1~4年，平均病程1.28±0.62年，对照组中男性18例，女性12例，年龄21~57岁，平均年龄33.04±5.65岁，功能性孤立肾15例，解剖性孤立肾15例，结石直径13~37mm，平均直径19.11±4.74mm，病程1~4年，平均病程1.36±0.69年，两组患者的一般资料各项指标无显著性差异（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者经临床诊断均确诊为孤立肾合并复杂性结石；②患者无其他泌尿系统疾病；③患者肝肾功能正常，无其他严重器质性病变；④患者意识清晰，无其他严重认知功能障碍或精神疾病；⑤患者自愿签订知情同意书，自愿参加本次研究。
1.2方法
1.2.1治疗方法对照组患者单纯行PCNL术，即采用腰麻复合持续性硬膜外麻醉，手术取截石位，于患侧输尿管进行逆向插管，而后将患者的体位调整为俯卧位，经彩超定位条件下，使用18G肾穿针对目标肾盏进行穿刺，确认穿刺成功后，经针鞘将斑马导丝置入患者的肾集合系统中[2]，而后将针鞘退出，使用筋膜扩张器逐次将通道扩张至18F和20F，留置相应大小的Peel-away鞘，完成肾通道的建立，于18F通道完成PCNL术，于20F通道完成气压弹道碎石术或（和）钬激光碎石术，术后常规留置双J管和肾造瘘管，术后3~5d对患者的残留结石和肾功能进行评估。观察组患者在对照组患者治疗的基础上进行输尿管软碎石术（FU），即于患者PCNL术结束后30d内行FU术，手术仍采用腰麻复合持续性硬膜外麻醉，手术取截石位，将患者的双J管拔出，置入12~14F输尿管软镜鞘和斑马导丝，使用纤维软镜、电子软镜或者钬激光纤维进行碎石，残留结石面积低于2cm，粉碎后使用套石篮将结石取出或等待结石自行排出，残留结石面积超过2cm，使用钬激光碎石后，使用套石篮将体积较大的残石转移至肾盂中，而后将体位调整为俯卧位，进行二期PCNL术，术后常规留置双J管。
1.2.2评价指标以两组患者结石清除率、手术并发症发生率和肾功能情况作为评价指标。手术并发症主要考察高热、大出血、胸膜损伤的发生率。肾功能使用血清肌酐（Scr）和中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）进行评价，分别于患者术前、术后24h、72h和7d采集患者的血液样本，离心取上清液，其中NGAL采用酶联免疫法进行检测，Scr使用全自动生化分析仪进行检测。
1.2.3统计学方法各组患者的评价指标结果均使用SPSS13.0软件进行统计分析，其中治疗前后NGAL水平和Scr水平进行独立样本t检验，结石清除率和手术并发症发生率进行χ2检验，α=0.05。
2.结果
2.1两组患者手术并发症和结石清除率比较
观察组患者中4例患者结石残留，结石清除率为86.67%，对照组中12例患者结石残留，结石清除率为60.00%，χ2检验结果为：χ2=5.455，P=0.020，P<0.05；两组患者治疗后并发症发生率组间差异无统计学意义，见表1。
表1两组患者手术并发症和结石清除率比较（n，%）
2.2治疗前后肾功能比较
治疗前两组患者Scr和NGAL水平组间差异无统计学意义，治疗后24h两组患者Scr和NGAL水平均明显高于治疗前，组间差异无统计学意义，治疗后72h和7d两组患者Scr和NGAL水平均较24h下降，且观察组明显低于对照组，见表2。
表2两组患者治疗前后肾功能比较（n，%）
3.讨论
复杂性结石是临床较为常见的一种泌尿系统结石疾病，较之一般肾结石患者其更易出现严重尿梗阻症状，如水电解质紊乱[3]、氮质血症，甚者可造成患者出现急性肾功能衰竭，危及患者的生命安全。早发现、早治疗是治疗该病的关键，PCNL术是临床治疗复杂性结石的常用术式，临床报道指出，其一期清除率可达70%，二期清除率可达90%，具有良好的临床应用效果。多通道PCNL术可有效改善复杂性结石患者的临床症状，但是术中肾脏出血率较高，具有一定的手术风险。孤立肾又称单侧肾，临床肾主要分为原发性孤立肾、功能丧失后或对侧身切除孤立肾，孤立肾患者由于血管出现代谢增生[4]，肾组织血流丰富，可满足正常的生理需求，对患者的生活无不良影响，无需接受治疗，但是孤立肾结石却是临床上一种棘手的疾病，由于患者仅有一侧肾组织，术中在清除患者结石的基础上还要最大程度的保留肾实质组织和肾功能，PCNL术是目前临床治疗孤立肾结石最为常用的手术治疗方式，但是临床研究发现，多通道PCNL术在治疗过程中所致的术中血管出血比双侧肾患者高出30~40%[5]，一定程度上影响了患者的结石清除率。本次研究在PCNL治疗后采用FU术，通过在PCNL术后30d内行FU术，对PCNL术未能清除的结石进行二次清除，有效的提高了患者的结石清除率，本次研究发现，观察组患者的结石清除率和治疗后72h和7dScr和NGAL水平均明显优于对照组（P<0.05），说明PCNL术联合FU术可有效提高孤立肾合并复杂性结石治疗效果，且对患者肾功能的恢复具有积极作用；同时两组患者的手术并发症发生率组间差异无统计学意义（P>0.05），进一步说明PCNL术联合FU术临床应用安全性良好，值得推广应用。
参考文献：
[1]姜福金，马松，王洪兵，等.22F通道结合双J管反流人工肾积水经皮肾镜治疗肾结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（1）：47-50.
[2]罗松涛，朱永生，刘星，等.经皮肾镜联合输尿管软镜治疗孤立肾合并复杂性结石临床疗效及对患者肾功能的影响[J].临床泌尿外科杂志，2018，33（6）：464-468.
[3]杜洲舸，温海涛，杨剑辉，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].实用医学杂志，2010，26（15）：2860-2861.
[4]黄来剑，李剑，李林锦，等.组合式软硬镜联合肾盂内压监测治疗输尿管上段结石的应用价值[J].临床泌尿外科杂志，2016，31（7）：616-618.
[5]蒋林涛，爱军，喻俊峰，等.输尿管软镜及微创经皮肾镜钬激光碎石治疗肾盏结石的策略研究[J].中国医学创新，2014，11（13）：8-10.