甘肃省肃南裕固族自治县人民医院外科734400
摘要：目的单纯硬膜外麻醉(CEA)与腰—硬联合麻醉(CSEA)的效果进行了对照分析，以观察它们的临床疗效；方法我院自2012年至2014年产科手术适应症的117例足月妊娠，ASAI-II级，无明显椎管内麻醉禁忌症产妇，分为实验组和对照组进行临床麻醉观察；结论59例腰-硬联合麻醉均成功,麻醉平面在T6-T8,下界在S5,无一例因镇痛不全、手术牵拉而使用静脉辅助药,镇痛、肌松效果显著，使麻醉效果更加完善,并显著降低了并发症,尤其适用于产科手术的麻醉。
关键词：硬膜外麻醉腰—硬联合麻醉产科临床疗效观察
随着人们生活水平的日益提高，营养过盛，大胎儿，高危妊娠以及社会、个人因素而使产科手术病例不断增加，虽要求剖宫产手术必须控制在25%以下，但因各种因素而手术分娩的病例仍居高不下。剖宫术临床常用椎管内麻醉，因此，良好的镇痛及母婴安全得到一致认可。我们就对单纯硬膜外麻醉(CEA)与腰—硬联合麻醉(CSEA)的效果进行了对照分析，以观察它们的临床疗效。
1.资料与方法：
1.1.一般资料：我院自2012年至2014年两年间，选择117例产科足月妊娠手术适应症的产妇，ASAI-II级,无明显椎管内麻醉禁忌症，分为实验组和对照组进行临床麻醉疗效观察。1.2.疗效标准：阻滞效果分为优、良、可、差4级[1]，优：镇痛、肌松完善，无或极轻微的内脏牵拉反应；良-镇痛、肌松良好，有轻度内脏牵拉反应；可-镇痛、肌松一般，内脏牵拉反应重；差-镇痛不全，肌松不佳，内脏牵拉反应重；
1.3.方法选择：
1.3.1.实验组59例，患者入室后常规吸氧,动态心电、血压、血氧饱和度监测,留置针开放静脉通道,补充复方林格氏液300ml-500ml,左侧屈膝卧位，选L2-3棘突间隙，皮肤常规消毒铺无菌手术洞巾，穿刺采用"针内针"（17GWeiss硬膜外穿刺针和25GWhitacre腰麻穿刺针）法。先用硬膜外穿刺针穿刺达硬膜外腔，然后将腰麻针通过硬膜外针腔穿入蛛网膜下腔，回抽见脑脊液后，约在10秒钟内注入小剂量腰麻药（0.75%布比卡因注射液0.2mg/kg+10%葡萄糖注射液1.0ml），注药完毕拔出腰穿针向头侧置入硬膜外导管,留管3.0cm-4.0cm固定备用,平卧并向左侧倾斜床面15o-30o或右臀部适当垫高,针刺法测试平面范围,控制在T8-S4范围,在腰麻平面尚未固定前(约20分钟)硬膜外导管暂不注入局麻药,以预防发生更广泛的阻滞范围,术程根据手术进展情况经硬膜外导管分次追加局麻药，腰硬联合麻醉术程经硬膜外导管追加局麻药次，仅为1-2次，其中1次为术后不用镇痛泵的产妇镇痛所需。
1.3.2.对照组58例，单纯硬膜外麻醉，患者入室准备同实验组,左侧屈膝卧位，选L1-2棘突间隙用普通硬膜外穿刺针穿刺进入硬膜外腔后，向头侧端置管3.5cm-5.0cm，注入实验量2%利多卡因注射液3ml,注药无阻力、无外溢现象及无蛛网膜下腔阻滞征象,再注入10ml-15ml,术中根据血压、心电等监测情况，20min-30min追加2%利多卡因注射液4ml-6ml。当患者出现不适,经硬膜外腔导管推注2%利多卡因,如果无明显好转,同时可静脉推注“杜非合剂”1.5ml-2.0ml。镇静、止痛药物30分钟后可重复使用,但用量要减少,常规备麻黄碱、阿托品、多巴胺等药物。
2.结果：
两组剖宫产术程镇痛、肌松效果比较：实验组59例腰-硬联合麻醉均成功,麻醉平面在T6-T8,下界在S5,无一例因镇痛不全、手术牵拉而使用静脉辅助药,镇痛、肌松效果显著，优、有效率100%；腰-硬联合麻醉局麻药用量少,麻醉优良率高,术中牵拉反应极轻微,产妇在清醒状态下完成手术。对照组：优为0；良为为40例（68.9%），可为18例（31%）；差1例，改变麻醉方式完成手术，其余对照组患者均可在硬膜外导管追加局麻药及静脉辅助镇静、止痛药物完成手术。；对照组切皮时疼痛8例（14%），进腹时疼痛18例(31%),娩婴时疼痛35例(60%),修复子宫时疼痛16例(27.5%),关腹疼痛10例(17.2%),内脏牵拉反应轻度13例（23%),中度30例（53%），重度6例（11%）。大部分产妇需静脉复合“杜非合剂”1.5ml-2.0ml可完成手术。分析切皮及进腹时疼痛的主要原因可能是手术急迫、麻醉时间短和骶管段容积（20-30ml）大,局麻药向头端扩散缓慢之缘故,普遍存在内脏牵拉反应的原因可能为硬膜外腔骶管段的容积较大、局麻药稀释、神经根阻滞不完全及扩散范围受限所致。
3.讨论：
推注法连续硬脊膜外麻醉，临床主要用于腹、盆腔及下肢手术。硬膜外腔为一潜在的腔隙,并非正真的间隙,其内充满半液体的脂肪、淋巴组织及动脉和较大的薄壁静脉。因此，硬膜外置管的情况是难以预料的，如果置管的方向改变、打结或进入椎间孔，都会影响阻滞效果。麻醉失败率和阻滞不完善的发生率较高,在我国发生率为9.5%[2],甚至需要改变麻醉方法而完成手术。剖宫产手术一般比较紧急,要求麻醉方法起效快,肌松好,镇痛完善,单纯硬膜外麻醉平面出现慢,局麻药用量大,骶神经阻滞不完善,给紧急的患者带来一定的痛苦。单纯腰麻虽然麻醉诱导时间短,镇痛、肌松都满意,但麻醉时间可控性差,不利于术后镇痛,腰麻使脑脊液丢失、体位等因素术后头痛、恶心、呕吐发生率高。腰-硬联合阻滞(CSEA)是近年来基层医院普遍应用的一种新型麻醉方法,它采用了新技术的25GWhitacre腰穿针,针孔小，对硬脊膜纤维损伤小，脑脊液外溢减少，颅内压下降不明显，因而术后头痛发生率低，对生命体征影响比较小。一点法穿刺及特殊穿刺针提高了腰穿的成功率,经蛛网膜下腔注药后下肢立即出现麻木或温热感,作用时间快,硬膜外腔留管分次追加局麻药,可以应变特殊情况下手术时间的延长,可控性强。阻滞范围完善,能达到T6-S4范围,因子宫体的感觉神经是由T11-12发出的交感神经支配。子宫下部、颈部、产道的感觉神经是由S2-5发出的脊神经支配。子宫收缩的运动神经则是由T4-10发出的交感神经支配。术中1-2次经硬膜外腔导管追加少量局麻药,减少了局麻药的用量,也减少了单纯腰麻术后头痛的发生率。特别是镇痛和肌松方面优势明显,具有良好的感觉及运动神经阻滞作用,产妇能在清醒状态下完成手术,保留了自然分娩时产妇的心里状态、母体及新生儿早接触的需求。腰硬联合阻滞即综合了腰麻或硬膜外阻滞两种麻醉的优点,又基本克服了各自的不足,使麻醉效果更加完善,并显著降低了并发症,尤其适用于产科手术的麻醉,更可广泛应用于腹-盆腔、会阴区及下肢手术的麻醉,为基层医院较为理想的麻醉方法。脊麻药选用长效的布比卡因,基本上能满足手术要求,其作用时间比利多卡因注射液长2-3倍,胎儿/母体的浓度比率为0.30-0.44[3],故对产妇较为安全,对新生儿无明显抑制,一般在给药5-10分钟起效,对循环呼吸系统影响小,无明显快速耐药性,浓度超过0.5%肌松效果好。但对心功能欠佳或者心功能衰竭倾向的中、重度妊娠高血压疾病者，以选择气管内插管全身麻醉为宜。
参考文献：
1.黄盛辉主编，实用硬脊膜外腔神经阻滞学，北京.科学出版社1991(139-140)ISBN7-03-005520-9
2.谢荣,我国临床应用硬膜外麻醉的调查报告｛J｝中华麻醉杂志1991,11(4)2403.黄盛辉主编，实用硬脊膜外腔神经阻滞学，北京.科学出版社1991(42)ISBN7-03-005520-9
作者简介：
潘国军，男，45岁肃南县人民医院麻醉科主治医师：
邮编：734400