论文摘要
一、研究意义自我国基本药物制度实施以来,就不乏有来自于全国各地的研究评价。世界卫生组织最初对基本药物的定位针对的是贫困地区、贫困人群,后来逐渐发展为不再局限于贫困国家。基本药物的内涵也被逐渐丰富,最初强调的是药品可获得,之后逐步增加了药品的合理使用和成本效益等因素。可见,基本药物制度对于不同经济水平地区的作用和侧重点会有所不同。我国幅员辽阔,地区经济水平差异较大,基本药物制度在全国范围内同步实施,对于不同发展水平的地区制度带来的影响及预期效果也会有所不同。上海作为经济水平发达地区,制度实施过程中有哪些障碍、成效如何,也应有一个针对性的评价。而对上海地区评价的意义不仅仅在于发现本地区的问题。长期以来,我国已经形成了较为稳定的药品流转系统,药品生产厂家、流通商、医院等相关主体在药物流转的过程中能够获得满足其收入期望的利益,共同完成药品供应的系统目标。基本药物制度的实施涉及到药品流转体系的各个环节,制度实施是否改变了原有系统的运转机制?作用原理是什么?这些是普适性的。通过上海地区各项指标的变化,可以回答制度实施究竟为原有药品系统带来多大的扰动效应,通过对这样一种结果出现的机制原理进行分析,可以从中总结得出规律性内容,为其他地区基本药物制度的实施提供服务。综上,通过分析基本药物制度在上海地区的实施效果,回答基本药物制度是否为原有药物流转系统带来扰动效应,并对结果出现的机制原理进行探寻,是本文研究的主要意义。二、研究目的和内容本文的研究目的是：明确上海市基本药物制度实施后问题的解决程度如何、制度的目标是否实现、各项措施的落实过程是否平稳以及是否存在预想之外的影响。研究内容包括：(1)基本药物的可获得性变化研究。(2)基本药物的可负担性变化研究。(3)合理用药情况变化研究。(4)医疗机构补偿情况研究。(5)药品市场整合情况研究。三、研究思路和方法对一项制度的评价应该从多个维度进行,首先要确立评价的框架。任何一项制度的实施都有预期要解决的问题、要实现的目标以及需要落实的措施。制度的评价应该能够回答措施落实过程是否平稳、目标是否达到和问题是否解决,因此,可以从这一角度出发建立评价框架。遵循以上思路,研究首先对基本药物制度要解决的问题、欲实现的目标和需落实的措施进行了梳理;然后从这三个维度出发建立了评价框架,即从药物的可获得性、可负担性、合理用药、机构补偿和市场整合五个方面进行；最后通过对已有相关指标体系的借鉴,并结合数据获得的实际情况,确定了评价框架的表达指标。材料收集：(1)选取上海市城区三家社区卫生服务中心作为城市代表,郊区三家社区卫生服务中心作为农村代表。收集数据包括：2010年至2011年间社区卫生服务中心药品配置数据、2010年至2011年间全部处方记录、2010年至2011年间月度财务报表。另外,向上海市卫生局财管中心调取全市社区卫生服务中心2010年至2011年间财务报表。(2)对样本社区卫生服务中心当天就诊的患者和当班医生进行访谈,访谈内容包括：患者对基本药物制度的知晓率、对费用变化的感知、医生开药的方便程度等。(3)选取上海市某区作为药品市场整合情况调查的样本区,抽取该区所有医疗机构2010年至2011年药品采购数据。包括：药品编码、采购价、零售价、采购数量、生产厂家和流通企业等。(4)选取上海市一家连锁药品零售商店,选择《第四次全国卫生服务调查》中患病率排名前十的疾病,根据《国家基本药物临床应用指南》确定58种常用药品,调查其在药品零售商店的销售价格。质量控制：由于上海地区已经实现处方电子化,本次研究中所涉及到的处方数据全部由数据库直接导出；财务数据来源于社区卫生服务中心上报卫生局的财务报表；药品采购数据直接由药品招标采购平台数据库导出；问卷调查全部由调查员进行询问并填写,在正式调查前进行了预调查。分析方法：研究运用的分析方法包括前后对比分析、上下年度变化对比分析、基层非基层对比分析和城乡对比分析。四、研究结果1.基本药物制度运行平稳。(1)基层药品市场维持稳定。通过与非基层药品市场的对比、制度实施前后上下半年的对比,制度的实施在一定程度上促进了基层销售市场药品销售总金额的提升,阻止了基层销售市场药品销售量的滑坡。(2)基层医疗机构经济运行平稳。制度实施后,上海社区卫生服务中心政府投入增加了8.46亿,药品结余减少了3.19亿,医疗结余减少了7.51亿,其中,人员支出增加了5.24亿。政府投入的增加足以弥补药品加成取消带来的损失和人员支出的增长。(3)患者无明显感受,医生开药略有影响。一半以上患者不知道基本药物制度,56.82%的城市患者、65.79%的农村患者认为就诊费用无变化；大部分医生表示基本药物制度实施对其开药行为造成了一定不便,但一半以上医生表示影响不大、患者可以理解并接受。2.基本药物制度目标基本实现。(1)药品价格降低。制度实施后,每单位药品供应标化加权价格下降1.32元,下降幅度为6.03%；药品销售加权价格降低2.98元,下降幅度为11.83%。(2)基本药物可获得性提高。基本药物配备率提高,配备药品占目录比例增长了4.36个百分点；基本药物制度实施前后全球核心目录药品可获得性中位数保持83.33%不变,根据WHO标准属于高可获得性。(3)合理用药情况改善。基本药物制度实施后,次均处方药品费用、次均处方药品种类、次均处方药品数量、抗生素处方占比、激素处方占比和注射剂处方占比六个指标均有所下降,制度实施主要促进了农村社区卫生服务中心的合理用药。(4)药品市场得到整合。基本药物制度对基层销售终端市场中制药工业企业产生了洗牌效应,推动了制药工业企业基层销售终端市场集中度的提升,2011年下半年排名前1位、前4位和前8位的企业的累计市场份额分别提升到6.18%、17.52%和29.96%；但制度并未对医药商业企业产生挤出市场效应,较小幅度地提升了医药商业企业基层销售终端市场集中度,2011年下半年CR1、CR3和CR8分别达到了31.75%、65.25%和90.77%。3.药费问题解决程度有限,检查费用上升。(1)基本药物制度实施后,药品价格下降,但并没有带来药品费用同等程度的下降：2010年下半年全市社区卫生服务中心门急诊次均药费均值同比下降仅5.87%,出院者次均药费均值仅同比下降3.42%。(2)社区卫生服务中心存在通过增加不必要的医疗服务行为进行创收的行为,具体表现为：与制度实施前相比,社区卫生服务中心除去药品费用后门急诊次均医疗费用同比增长了17.43%,除去药品费用后住院者次均医疗费用增长了14.22%。五、讨论与建议1.关于基本药物制度作用机制的探讨。基本药物制度减缓了未来药品价格的上涨速度；切断了医院与药品费用之间的主要利益关联。但由于系统的稳态特性,制度实施后的短期内,医院为维持自身利益,会出现增加检查等代偿反应满足利益需求；另外,在医保总额预付制度下,为保障下年度费用额度,医院不会使总费用大幅下降。2.关于基本药物制度调整思路的探讨。一是补足损失：足够的财政补偿,或提高医疗服务价格,或允许机构销售目录外药品；另一个是转变机制,即医方收入不再与费用增长呈正向关系,通过基本药物制度与支付方式等改革的结合,促使医方通过节约费用来获得利益满足。