侯兆华（黑龙江省双城市人民医院黑龙江双城150100）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0120-02
【摘要】目的提高侵蚀性葡萄胎(侵葡)和绒毛膜癌(绒癌)的早期诊断和治愈率。方法回顾性分析2001年1月～2008年1月确诊为侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌患者278例。结果总治疗有效率92.9%,近期治愈率达到78.6%;Ⅰ期近期治愈率100%,Ⅱ期近期治愈率88.9%,Ⅲ期近期治愈率70.6%,侵葡和绒癌在近期治愈率上无显著性差异。结论早期诊断、早期治疗是提高侵葡和绒癌治愈率的关键。
【关键词】侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌早期诊断临床治疗
【概述】
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯，并发远处转移者不罕见，预后较绒癌好。妊娠性绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50％发生于葡萄胎之后，25％发生于流产后，22.5％发生于足月妊娠之后，2.5％发生于异位妊娠之后。绒癌多数发生于生育期年龄，但也有少数发生于绝经之后。绒癌的恶性程度极高，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90％以上。以后由于诊断技术的进展及化学治疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大的改善。
临床资料
本组患者共278例,20～30岁177例(63.7%),转移到肺、脑、阴道共203例(73%),其中肺转移142例(51.1%),绒毛膜癌临床治愈71例(78.9%),侵蚀性葡萄胎临床治愈170例(90.4%)。
【临床表现】
1．阴道流血在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。
2．假孕症状表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌。外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
3．腹痛一般并无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层造成子宫穿孔，或子宫病灶坏死感染等可出现急性腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急腹痛。
4．子宫复旧不全或不均匀性增大常常在葡萄胎排空后、流产或产后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀性增大。
5．卵巢黄素化囊肿葡萄胎排空后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
6．转移性症状主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，以及盆腔、肝和脑等。各转移部位症状的共同特点是局部出血。
(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时也可无任何症状。
(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血甚至大出血。
(3)肝转移：多同时伴有肺转移，表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。
(4)脑转移：是绒癌主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和(或)阴道转移。常见的症状主要有头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经占位症状。如偏瘫、视觉障碍、失语等。
(5)其他转移：绒癌的其他转移部位尚有脾、肾、膀胱、消化道、骨等，如发生出血，则出现相应的症状。
【诊断要点】
1．临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，结合肿瘤标志物HCG异常，可考虑诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后12个月内，而绒癌则在葡萄胎排空12个月后发生；流产、足月分娩、异位妊娠后出现上述情况临床可诊断为绒癌。可供选择的主要辅助诊断手段有：
(1)HCG值测定：在葡萄胎排空后9周以上或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG值持续阳性，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留和再次妊娠的可能，结合临床表现可诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。
(2)超声检查：可辅助诊断子宫肌层内滋养细胞肿瘤病灶。选用普通黑白和彩色多普勒超声。
(3)X线胸片：是诊断肺转移的重要检查方法。形态多样，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。
(4)CT和磁共振(MRI)检查：CT对发现肺部较小病灶和肝、脑等部位转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于盆腔病灶的诊断。
(5)其他检查：包括动脉造影、腹腔镜等。
2．组织学诊断大多数侵蚀性葡萄胎和绒癌仅有临床诊断，少数经过手术的病例可获得组织标本。在子宫肌层内或子宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛影，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血、未见绒毛结构者，可诊断为绒癌。如果原发灶和转移灶的诊断不一致，只要在任一标本中见有绒毛结构，均可诊断为侵蚀性葡萄胎。
3．临床分期及预后评分完整的妊娠滋养细胞肿瘤的诊断最好包括分类、临床分期和预后评分。我国普遍应用的是北京协和医院分期，预后评分主要采用为FIGO接受的改良WHO预后评分系统。本指南采用的是最新颁布的FIGO分期和WHO预后评分标准(2000年)，先前的标准可查阅有关资料。
【治疗方案及原则】
治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗的选择根据类型、临床分期、预后评分(包括HCG水平、疾病持续时间、转移部位等)、以前的治疗、对生育的要求和经济情况综合考虑。原则上低危或早期病例选择单一治疗，高危或晚期、复发病例选择综合治疗。
1．化疔化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对部分早期、低危病例可单独应用化疗治愈。选择化疗方案的原则一般是低危早期病例选择单一药物化疗，高危晚期病例选择联合化疗。耐药和复发病例根据先前的治疗情况决定，如对单药治疗耐药的病例可选择单药治疗失败的补救方案，而对几种单药治疗失败和复发病例选择联合化疗。可供选择的化疗方案有：
(1)单一药物化疗：目前常用的药物有5-Fu、KSM、MTX、MTX+四氢叶酸(FA)、VPl6等。
(2)单一药物治疗失败后补救化疗方案：三联方案(MTX+FA+ACTD+CTX)，EA方案(VPl6+KSM)。
(3)联合化疗方案：两药联合化疗方案主要有5-Fu+KSM、VPl6+KSM、EMA-CO方案(EMA包括KSM+MTX+VPl6，CO包括CTX+VCR)，是目前应用较为广泛、疗效较为肯定的联合化疗方案，在一些情况下(EMA-CO无效)可改为EMA-EP(VPl6+DDP)。其他可供选择的联合化疗方案包括ACM三联序贯(ACTD+CTX+MTX)、5-Fu(或FUDR)+KSM、5-Fu(或FUDR)+KSM+VPl6、CMV方案(卡铂CP+MTX+VCR)、PEA方案(DDP+VPl6+ACTD)。
(4)疗效评判：在每一疗程结束后，应每周测定血β-HCG一次，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。在每一疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。
(5)停药指征：一般认为化疗应持续到症状、体征消失，原发和转移灶消欠，每周测定一次HCG，连续3次正常，再巩固数个疗程方可停药，无转移和低转移危险的病例，巩固疗程宜少。
2．手术作为辅助治疗，在一些特定的情况下应用。
(1)子宫切除：对于大病灶、耐药病灶或病灶大出血(又无动脉栓塞条件或栓塞失败者)时，应在化疗的基础上或在化疗的同时给予手术。一般行子宫切除术，手术范围为全子宫或改良子宫广泛切除(次广泛子宫切除)，生育期年龄妇女可考虑保留一侧或双侧卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若血HCG水平不高，子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个，可考虑行病灶剜出术。对无生育要求、无子宫外转移的低危侵蚀性葡萄胎和绒癌，可考虑在子宫切除的同时辅以单一药物化疗。
(2)肺切除术：对于多次化疗未能吸收的孤立耐药病灶，可考虑做肺叶切除。
(3)其他特殊部位转移病灶的手术切除：对多次联合化疗未能控制的孤立耐药病灶，在排除有其他转移病灶的情况下可行手术切除。急诊情况为抢救生命，有时需急诊手术。
3．放射治疗应用较少，主要用于脑和肺等部位耐药病灶的治疗。
4．其他治疗
(1)血管介入治疗：适用于局部大出血和耐药病灶。
(2)生物治疗：辅助化疗和手术治疗等主要治疗手段，以改善疗效和生活质量。
5．主要转移部位的治疗
(1)阴道转移：多数阴道转移可经全身化疗治愈，少数阴道转移可破溃引起大出血，在全身化疗的同时需局部压迫止血，局部手术包括切除或缝合止血或局部化疗或血管栓塞或放疗。
(2)肺转移：全身化疗是基础，对联合化疗耐药，排除其他部位同时存在转移，可行局部肺切除，手术后需继续化疗。
(3)脑转移：在联合化疗的基础上，结合选择全颅放疗(目前已不常用)。存应急情况下如出现颅内高压和为预防脑疝的形成，可行急症开颅手术。局部化疗可采用鞘内注射MTX或颈内动脉化疗。
参考文献
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